[心得] 病史詢問為內科之本

我這個月在神經科，最近遇到了一個有趣的案例，特此紀錄。
病人為中年女性，在最近幾天感到頭暈、噁心、並且有數次嘔吐，
此外有時感到胸口不適，似乎有心悸的情形。
他的頭暈和姿勢並沒有關係，不像是姿勢性低血壓，也不太像典型的眩暈
日前看過神經科門診，沒有找到確切病因，被給予治療眩暈的藥物，
但無改善，隨後晚上又到急診，稍微打過點滴休息之後，似乎有好一點，
但回家後又開始噁心嘔吐，不舒服，於是隔天又回來門診掛號，被收到神經科住院。

先前他都一直被做神經方面的檢查，翻著舊病歷我也毫無頭緒，
不過身為住院醫師，不管你到底有沒有頭緒，
病人入院時就得乖乖硬著頭皮第一個去接。
於是我到病室內去診視這個病人，病人外觀上看起來虛弱，不舒服
詢問了病史似乎最近飲食上沒有什麼特別，也沒有腹瀉，
家人也沒有類似情形，而且持續了兩三天，症狀問起來也不太像胃炎
過去也沒有發生過類似情形，問來問去都是些不典型的症狀。

身體檢查看似沒有貧血、但脈搏摸起來並不規則，難道是心律不整造成的？
聽診腹部，腸胃並不會翻攪得非常厲害，病人也沒有腹脹或腹痛
神經檢查做了，沒有發現明顯的異常，也沒有眼振的情況
平衡也沒有問題，走路步伐也是好的，沒有類似中風的徵象

檢查來檢查去，實在沒有頭緒，抽血和影像學檢查，看來也無異樣
難道他會需要做胃鏡檢查嗎？
困惑了幾分鐘後，我突然恍然大悟，最重要的其實是病史啊！
馬上翻開病人過去的用藥，再次仔細檢查藥物史！
雖然病人頭暈來藥物一定會先懷疑，但是剛剛我沒看得很仔細
只覺得這些藥都很普通，似乎沒有特別的問題，而且也都吃好一陣子了
但這次再看，搭配剛才匆匆瞥過的心電圖，我趕緊找舊病歷上以前的心電圖比較
病人的心電圖上，這次出現許多新的異位心室收縮，這可以解釋他的心悸
問題是這是哪來的呢？配合檢查藥物史
我找到答案了！

我沒有幫病人安排更多神經方面的檢查了，我開了張抽血單
檢驗毛地黃的血中濃度。

(毛地黃中毒是臨床診斷，並不是靠抽血診斷，有些病人濃度高不一定有症狀，
有些病人濃度還沒超出安全範圍，即可中毒。所以我抽血只是為了作為參考)

是的，這個有心房顫動的病人，造成他症狀的原因是 -
心臟科門診開給他吃的毛地黃

神經症狀 + 腸胃道症狀 + 心電圖變化，這是毛地黃中毒的典型徵兆

他不是眩暈症，腦部也沒有問題，也不需要做胃鏡。
我把他的毛地黃給停用，並且加上其他症狀治療的藥物，
接上心電圖監視器監看他的心律，以免發生心博過緩
隨後跟主治醫師報告情況。

兩天後，病人心跳變得較為正常，我們再次檢驗了毛地黃濃度，
已經下降到正常範圍，病人也不再有頭暈嘔吐的症狀了，順利出院。

這次的經驗，再次驗證了病史對內科的重要。
做了再多檢查，抽了再多血、照了再多片子，往往最後卻會發現
答案就在病史裡面。只要仔細回顧病人過去的病史和用藥，
很多時候就可以找到別人找不到的線索。

僅以此案例與學弟妹分享，看到病人的時候不要只想著開抽血單照片子
然後被一堆抽血報告所困惑。仔細詢問病史和翻閱病人過去的紀錄，
配合床邊身體檢查的結果，會提供很多高科技無法取代的寶貴線索。

之前寫的網路廣播收聽程式 Hinedo 修好了

我很久以前開發了一個用來免看網頁廣告，即可輕鬆收聽 Hinet 網路廣播的軟體
叫做 Hinedo，有不少愛用者

下載網址：http://of.openfoundry.org/projects/814/download
相關介紹：http://azo-freeware.blogspot.com/2007/06/hinedo-hinet-radio-10.html

但因為 Hinet 的 HiChannel，經常在變更收聽方式，
所以同類軟體經常會失效。
這次 Hinet 的 HiChannel 廣播又大改版，所以我們的程式也要
做出對應的更改。
最近工作有點累外帶有點提不起勁弄程式的東西，所以就暫時沒去動他
今天總算還是把他修復了！ 使用者不需要重新下載安裝，
只需要重新啟動 Hinedo，相關的部份會自動線上更新。 (如果有正常運作)

目前坊間有許多用來收聽 Hinet 廣播的軟體，那 Hinedo 特別的地方在哪？
Hinedo 和其他同類程式最大的差別就是，改版不用重新下載新版程式。
當下次重新啟動 Hinedo 的時候，程式會自動線上更新用來抓廣播網址的指令檔。
對使用者來說完全不用重新安裝程式。

就程式開發的觀點來看，Hinedo 的設計還是很獨特，是唯一同時提供雙平台支援的
Windows 版本用 Win32 SDK + MFC 以 C++ 寫成，抓網址的部份是 VBScript，
都是系統內建元件，程式輕巧，且不需要依賴額外的程式庫。
C++ 和 VBScript 的異質性媒合是很有趣的新嘗試，很少人這樣做。

Linux X11 版本我則是用 gtk+ 以 C 語言寫成，抓網址的部份則是 Python，
透過這樣獨特的設計，可以達成常駐的主程式極輕巧，不需要依賴額外元件
而經常需要變更的抓取網址程式，是用 scripting language 寫成
可以經常線上更新，並且非常易於維護、閱讀和更改。

所以這個簡單的小程式，看似簡單，其實是有很微妙的神奇設計在其中的 :)

最近參與 CPR 急救的一點小感想

自從在內科上班之後，晚上常常都沾到床舖就睡著了
今天難得因為某些事情失眠，就來紀錄一下最近上班的心得吧

上上次值班的時候，第一次自己主導了一次成功的急救 (CPR)
雖然這些東西我們都學過，但是急救的時候因為需要人力，所以都會
呼叫全院有空的醫師幫忙，值班的時候往往會有更資深的學長來協助
所以之前遇到的，正好都是有資深學長到場，就會由他們指揮，
但上上次發生得太突然，所以剛開始是我自己和病房的兩位護理人員處理的
「喂，洪醫師你趕快來，...」我沒聽完電話就把話筒掛了直奔樓下病房
會用這樣的語氣，後面都可以不用聽了，可想而知絕對不會是
「喂，洪醫師你趕快來，我們剛剛訂的晚餐送來了」 (笑)
顯然是有病人發生突發危急狀況...需要急救，所以不等他講完
我就從正處理其他事情到一半的五樓病房，飛奔到樓下三樓
馬上就趕到了現場，病人已經叫不醒，血氧量不到，也沒了呼吸
當下檢查脈搏，似乎也摸不到，於是便開始按照 ACLS 流程急救
現場只有三個人，我擠ambu，一個裝設心電圖監視器，另外一個
去推急救設備兼 call 999 全院廣播，落人來幫忙。
幸好氣管插管進行得很順利，心電圖監視器上此時秀出微弱的電氣活動
看起來應該是 PEA (無脈搏心臟電氣活動)，馬上給予腎上腺素
並且開始 CPR 壓胸進行體外心臟按摩。 接著三人輪番上陣去壓
此時其他三位醫師加上兩位護理人員趕到，前來協助急救。

做了幾個循環的 CPR，我們一邊給過該給的藥物之後，再次查看心電圖
發現沒有起色，於是繼續進行壓胸，給氧，給急救藥物。
又經過了一陣忙碌，我看著心電圖監視器上的波形，我覺得是需要電擊的
心室顫動(Ventricular fibrillation) 或是同樣也很危急的
多形性心室頻脈 (Torsade de pointes)，我當時建議電擊，
但當時一位主治醫師在場他認為不是很像，於是暫時繼續進行其他急救
稍後急救一段時間後，把波形調整過振幅，再次查看心電圖，這時候
螢幕上出現的就是很典型的需要電擊的心律了，於是我拿起了電擊器，
使用 360 J，給予病人電擊進行去顫。接著又是一陣 CPR，同時
其他醫師也幫忙 order 了 MgSO4 注射，忙了一陣之後終於回到正常心跳。

不料，隨後心跳開始越飆越快，飆破 200，波形看起來是 PSVT，於是...
我們就幫他打了 adenosine，打到第三次之後，他終於才跳回正常心律。
於是學姐幫忙打上了 CVP line，我們就火速把病人推進加護病房去了。
整個過程還算順利，也救回了病人的生命。 整個過程從 PEA, Vf/VT,
PSVT 都遇到了，活像是 ACLS 的 megacode 考試，不過這不是考試，
而是真槍實彈。而每一個醫療決定，影響的不是分數，而是一條人命。

今天在洗腎室發生的急救就沒這麼順利了。中午大家都聚在新大樓九樓開會
急救地點和開會地點相隔甚遠，所以當全院廣播要內科醫師到場協助的時候
我是從九樓用樓梯狂奔下去到三樓，又跑過了幾條走廊，整個上氣不接下氣
到了現場發現只有兩三個人在忙著，其他人都還在跑過來的路上，
這次也完全是沒預期到的突發狀況，病人洗腎完畢突然叫不醒，生命徵象惡化
心電圖監視器再次顯示出 Vf ，經過反覆電擊，CPR，給藥之後，還是一直在
跳心律不整，狀況十分危險。最後學長爬上病床，一邊幫病人壓胸 CPR 急救，
其他人則一路把整個床連同監視器和在上面壓的學長，推到最近的加護病房。

隨後又電擊了十幾次，也壓到連肋骨都斷了，幾個住院醫師輪流上陣
總算成功的維持住他的循環，但他還是一直反覆心室顫動，電擊卻只能暫時緩解
藥物也都給了，仍然無法改善，於是我們就這樣急救壓胸一個多小時。
期間歷經無數次電擊和給藥，也整個快被壓爛了，沒想到最後還有保持住
抽血一看電解質都是正常的，酸鹼也沒異常，一時實在找不到發病原因
查詢過去有心臟的病史，而且其他原因大都排除了，所以有可能是心臟發生缺血
或是心跳過緩造成的其他問題。

最後，終於成功把心跳拉回來，他的主治心臟科醫師幫他打上暫時的節律器，
也放上了 IABP，病人狀況終於回穩，算是急救回來了。

這兩次都是最近的急救，歷經努力不懈的搶救，終於都把病人從鬼門關拉回來了
按照 ACLS 高級心臟救命術的指引，我們發揮平時的訓練，的確有把他的心臟
和心跳給救回來，但是，這樣的急救，真的是成功的嗎？
這兩個急救病患都有個共通點，就是雖然心跳恢復了，但最後都再也沒有醒過來...
我們是這樣努力，但最後真的是救了他嗎？

每多一次這樣的急救，背後就多一個家庭的負擔。會在我們這裡的病患，
很多都是年紀很大，一身病痛，家屬工作忙碌，而收入和經濟情況又不理想，
甚至根本無暇照顧病患。 急救回來卻變成植物人，對這個家庭來說，
其實是很辛苦的事情。

所以有時候想想，我們這樣做，真的對嗎？ 對病人真的是好的嗎？
我們按照高級心臟救命術的方式，的確救活了心臟和心跳，醫學上這可以算急救成功，
但這樣的情況，我卻老覺得，我們好像沒有真正幫助到病人。

To be, or not to be?

學了兩個多月電吉他之後，偷練的成果 XD

之前有提過，我很衝動的跑去敗了一把電吉他，然後跑去偷學

這個...就是學了兩個月電吉他偷練之後的成果...
張震嶽 的 自由，這是老歌了，不過也算經典
據說電吉他初學者都拿這個來練習 power chord



Solo 的地方明顯很卡...還掉了幾個音，有點遜掉了，
不過...從完全不會，到可以完整彈完一首，已經覺得很滿足了。
反正我不是靠這個吃飯，只是純興趣，好玩最重要！
Just for fun!

可惜背景音樂，有點開得太大聲了... 我都快被蓋掉了 XD
不管怎麼說，終於總算有點成果了，繼續加油吧！ Rock!

續 - 基本的 PE 真的很重要

繼上次紀錄值班處理病人的心得之後，昨天值班再次體驗到基本PE的重要

昨天中午被病房 call 說有個鼻胃管灌食的病人，一直在嘔吐。
每次灌完，沒隔多久就又吐出來，枕頭上墊了一個看護墊在吸他的嘔吐物
據說，他已經這樣吐了快一個禮拜，他的主治醫師幫他開了止吐藥，
但持續用了幾天，效果都不好，他問題還是一直都沒有解決。
看了一下病人目前的用藥：止吐 + 促進胃排空的藥物 Primperan 已經在用，
而且是 Q8H IV 八小時注射一次，不過似乎沒有什麼效果。

我去看了病人然後做了處理，半小時後，病人持續嘔吐一週的問題，就被我解決了。

這麼神奇？那我到底做了什麼呢？我只做了基本的 PE 身體檢查，還有翻閱病歷。
常見會一直嘔吐，不外乎幾個原因：
1. 腦部/神經系統相關：腦壓高、腦震盪、暈眩、藥物引起的刺激...
前庭的異常造成一些平衡問題...等等
2. 腸胃相關：常見就是腸胃炎、不然不是上面不通，就是下面塞住。
這就跟馬桶一樣，沖水一直沖不掉，還會一直滿上來，通常都是哪裡塞住了。
要不是腸蠕動不佳、胃排空有障礙，不然就是消化道哪裡有阻塞，像是嚴重便秘、
或是腫瘤壓迫食道等等，原因很多樣化。
3. 其他原因：像是泌尿道感染、一些病毒感染或腫瘤造成的症狀...等等

這位病人生命徵象穩定，沒有發燒或其他感染徵象，目前用藥沒有容易引起嘔吐的
接著看肚子，外觀上看起來脹大，聽了腸音，是好的，腸胃蠕動是ok的，
也不像是消化道阻塞造成蠕動加速，也沒有 succession splashing，
胃排空感覺應該還 ok，查閱病歷發現每天也都有排便，不像是長期便秘造成，
那還會是什麼呢？叩診敲了一下肚子，發現整個脹大的肚子敲起來並不是脹氣的響亮鼓音，
反而是鈍鈍的濁音，又兩側突出，有點波動的感覺，種種的徵象，都指向腹水的診斷。

翻閱病歷，這是個過去有過淋巴癌的病人，病歷上沒有提及腹水或是其他問題，
不過查閱舊的影像檢查，去年的電腦斷層上是可見到肋膜積水和腹水。
又身體檢查的結果讓我高度懷疑腹水，於是馬上借了超音波機器來掃，
一看，病人的腹部裡面果然是充滿非常大量的腹水，難怪腹部會脹大，進而壓迫腸胃。
馬上就進行腹部穿刺，當場就放出了兩公升的腹水。

放完之後，腹脹減輕，嘔吐的問題，也就沒有再發生了，昨晚灌食後消化狀況非常良好。
只花短短一分鐘的床邊身體檢查，加上 review 過去病史，和目前用藥，
以最簡單的基本處置，就解決了他持續一個禮拜，用藥卻都一直無效的問題。
所以我說，基本的 PE 真的很重要。你不需要做得很好，或是很強，也不用讀很多書，
只要願意花時間去多去看病人，摸摸病人，作些簡單的基本身體檢查 (PE)，
很多時候，就可以對病人的診斷，提供很足夠的提示，甚至可以快速找到其他先進檢查
照片子、或是抽血，都不會發現的問題。

內科真的就是 History+PE+labs，前輩的話聽起來像陳腔濫調，其實真是金玉良言。
現在的醫學生，大家書都讀很多，有很多的知識，會判讀很多先進的檢查
和各種抽血檢驗，會讀各種guidelines，講求實證醫學，用藥大家都很厲害，
做各種 procedures 大家也都很厲害，但豐富的知識和工具，正是盲點所在。

在忙碌的工作中，常常反而會忽略最基本的身體檢查，或是病史的詢問，
可能因此錯失了第一手的重要資訊。

如果有學弟妹在看這篇的話，與各位共勉，不管你讀了多少書，手上有多少工具，
永遠不要忘記最基本的 PE 和 History，很多時候其實是摸摸病人就有答案了。
我過去書讀很少，因為花太多時間在搞電腦，大家都知道我其實是很混的醫學生
考試也都不太理想，不過或許是因為書讀的不夠，知識上的東西我懂的比較少，
所以我很依賴僅有的基本功，但也是這樣，有時候會發現這些基本功真的很好用。

有些小小的心得，就寫下來野人獻曝一番，和大家共勉。

有時候，我真的是比較愛管閒事

這是今年一月份的一些感想，欠了很久，到現在終於有空記下來。

有時候，我真的是比較愛管閒事一點
不知道是從什麼時候開始愛管閒事的，但我總是喜歡插手一些，
本來不是屬於我的工作，或是我分內的事情。

這樣的性格，有好、有不好，是優點、卻也是缺陷。
但我只是覺得：
如果我不能夠隨心所欲換個環境，那就應該盡一切努力，
讓我現在所處的地方，能夠變得好一點。

工作上，有時候會遇到一些，讓人看不慣，但卻不會有人挺身而出的事情
平常，作為醫師，我們都希望醫病關係可以盡量良好，能夠一切順利
更是戰戰兢兢，害怕稍有得罪到病患或家屬，會引來不必要的醫療糾紛
可是，有時候，還是會覺得，有些話該要有人說。

有一次在查房的時候，對家屬解釋病情。我話才剛說完，家屬就對著
他們請來的外籍看護，不分青紅皂白的罵了一頓：
「都是因為你沒照顧好才會變這樣？ 是不是你沒照顧好？ 啊？...
你知不知道要...」 然後一邊跟其他家屬抱怨外籍看護很笨
這樣的場景，在醫院裡面屢見不鮮。

本來，這應該不關我的事，但我還是開口了
當時我跟的主治醫師不在，我就把家屬叫到病室外訓了一頓。
或許我講得太委婉，家屬顯然一點都沒有聽進去。

這樣的狀況實在太常見，每次看到都會覺得很生氣。
這些狀況，明明就是疾病本身的特性，硬是要怪罪外籍看護？
人家遠渡重洋來這裡，只是為了爭一口飯吃，平時也都任勞任怨
憑甚麼你只是家裏比較有錢，可以這樣辱罵人家，不把人家當人看？
人家不過是領你一份薪水，來當看護，卻給你當作下人一樣的使喚
難道就因為他窮、他弱勢、他來自比較落後的國家、他膚色語言跟我們不同
你就可以這樣糟蹋他？
年輕人願意這樣靠自己的雙手，離鄉背井外出打拼，我覺得很有骨氣
你兒子可能還沒有他一半有出息咧，你憑甚麼瞧不起人家？
什麼叫做很笨？他只是不會講中文，難道你就很會講英文嗎？
才來沒幾個月就可以學會我們的語言，你記得你小時候學講話學了多久嗎？
是什麼時候開始我們的社會變得這麼恃強凌弱？


另一次，在病房內，一位家屬因為隔壁床的病人大便很臭，因而在護理站發飆
大聲嚷嚷，要求清潔人員立刻到場，馬上幫他清理乾淨，
彷彿全世界只有這件事情最重要，別人都沒有其他工作要做。
清潔人員正在忙別的，一時抽不了身，但是他已經聽到並且答應要弄了
家屬還在護理站一直嚷嚷，說什麼「事情有輕重緩急啊，為什麼不先處理我們這個...
這個這麼臭怎麼住人...我們這個這麼重要...，我一定要去投訴你！」
這社會上，還是有著一些以自我為中心，覺得全世界都該配合他的人。
曾幾何時，醫院從治療疾病的地方，變得比飯店還要受到高標準要求？
你以為花錢的就是老大嗎？所有的人都要隨時隨地低聲下氣的伺候你？
兩位家屬就這麼一直在護理站嚷嚷，怒罵清潔人員，就這麼一直聒噪個沒完。
最後在一旁寫病歷的我，終於看不下去了...就跑出去打圓場。
本來，清大便是不甘我醫師的事情的，可是我真的很看不慣他們這樣，
更看不慣工作已經很辛苦的清潔人員，這樣被他們糟蹋。
為了醫院的名聲，看不慣，也不能跟他起衝突，我只好賠笑臉。
雖然這不甘我醫師的事，但病患若對醫院有所不滿，四處投訴毀謗我們，
會受到影響的是醫院的全體同仁。 每天都如此努力的提供醫療服務，
卻要因為其他枝微末節，讓別人出去說我們醫院的壞話，我也會很不甘願。
所以我還是去干涉了這個事情，一邊賠不是，一邊要他們先去旁邊坐著休息
然後承諾我會幫他們找清潔人員，一邊勸他們不要去投訴那個清潔阿姨，
體諒一下他工作量很大。最後總算把事情給壓下來了...
我沒有口才特別好，只是，穿著白袍，就比較會有人好好聽你講話賣你面子
我們的社會，有時候就是這麼現實。
或許，我沒有能力去改變這些勢利眼的人，也沒有能力改變整個社會
但至少我減少了一個客訴，也讓清潔阿姨不會繼續被他們找麻煩。
或許，這樣就夠了吧，至少我盡力做我能做的。


又有一次，有一位外籍看護生病來住院，他的女雇主很著急的跑來醫院，
她非常擔心這位外籍看護的病情，是否嚴重，所以知道消息就趕來探視。
不過...他著急的並不是這位外籍看護會不會有危險，而是...病情如果嚴重，
需要多住院就要多花他雇主的錢，而且他家裏的工作沒人做，他還要額外請人
來照顧這個外籍看護，所以他感到非常不滿。
我是那天的值班醫師，雇主來披頭就問我：「他現在可不可以出院？
我看他沒什麼事。」
我說：「不能，他現在的狀況還不穩定，不適合出院。」
雇主馬上勃然大怒：「我請他來，結果他現在生病我家裏的工作都沒人做，
我還要額外請人來照顧他！我看他他根本就沒事，我要今天幫他辦出院。」
我超火大...外籍看護的命就不是命嗎？
「他現在的狀況出院會有危險，我們醫師的立場是認為他不能出院。
如果你堅持要帶他出院，那出事情你要負責。」
我很少對病患或家屬這麼嚴厲，這是頭一次。
試問，如果躺在這裡的，是你的親人，你會說：「我看他沒什麼事」嗎？
應該是會說：「醫師拜託你讓他住到好一點再出院，好不好？」吧？
(會說這種話的家屬，病人反而多半都是沒事可以出院，硬要賴著不回家)


臨床醫療工作，讓人看盡世間冷暖。
有時候，最讓人難過的，反而不是外人所以為的生離死別。
而是眼睜睜看著這些生命不受到尊重的弱勢者，尊嚴被人踐踏，
同樣的戲碼一再血淋淋的上演，但你卻一點都救不了他。

踐踏、歧視他們的，不是外人，正是我們台灣自己的社會。
我不敢希冀我們的社會可以變得人人都熱心助人，
但可以至少做到不要一直這樣恃強凌弱嗎？

基本的 PE 真的很重要

我們內科沒什麼過人之處，就是那張嘴特別會掰 XD
而每個內科人都一定朗朗上口，從在學校就一直聽到的一個口訣就是：
「內科，不外乎就是 History(問診), PE(身體檢查：聽、觸診等), labs (實驗室檢查)」
而老醫師們，最喜歡拿 History 和 PE 來做文章，用來向後輩展現自己的功力。
不過，口訣人人會念，功夫卻不是人人練得成。
在那個沒有抽血檢查，沒有超音波和各種放射線造影的年代，我們的前輩，
就靠著問診、觀察病人、還有聽診、敲診...等等，赤手空拳的診治病人
雖然現代化的尖端科技帶給我們很多，但有時這些反璞歸真的原始工具，卻是最有效的。

在臨床工作一段時間之後，真的發現，PE (Physical examination, 身體檢查，又名理學檢查)，
真的是內科醫師很寶貴的資產，而其重要性，就像是我們的老師當年所說得那般。
靠著精確的問診和簡單的身體檢查，反而可以做到很多高科技不能取代的事情。

有一次，某學長在幫病人抽肋膜積水(有液體積在胸腔之內，肺部之外，會壓迫肺部影響呼吸)
在放完水之後，病人竟然突然間喘了起來，血氧下降，並且血壓也開始下降。
有唸過醫學的都知道，病人喘、缺氧、血壓低，原因有百百種...
在極度不穩定的緊急狀況下，只有很短的時間可以讓你去想發生什麼事情。
因為剛做完胸腔的穿刺，有經驗的學長，當然就立刻想到，會不會是氣胸？
可是，該怎麼確定是不是呢？ 最能夠確定的當然是給病人照 X 光，
但是當時的情況，如果等待到能做 X 光檢查，病人應該已經死亡了。
於是，我們手邊可以取得的檢查，只剩下一個聽診器和一雙手，和一台
剛才抽水時用的超音波機器。 學長做了聽診，不確定。
又看了看超音波，但是並不清楚。
我則是聽了雙側的呼吸音，發現兩邊並不對稱，右側呼吸音減少。
這可能是氣胸的徵兆，但是，別忘了，右側有肋膜積水時呼吸音也會減少
他不就是因為這樣才要抽水的嗎？

不過，加做叩診，就可以提供答案了。如果是因為積水，叩診應該會是鈍鈍的
濁音。但如果是氣胸，則會是異常響亮的鼓音，像是打鼓一般。
我敲了敲兩側的胸部，感覺到右側異常的響亮，而抽胸水又是可能發生氣胸，
再加上病人有氣管切開並接上呼吸器，是很典型的張力性氣胸危險因素，
加上同時又有低血氧和低血壓，更是可以高度懷疑這個診斷。
但因為這樣的經驗並不常見，所以我們找了更多的醫師一起來看，
幾個住院醫師做了 PE 之後，都認為可能是張力性氣胸，所以我們就在
沒有任何其他檢查佐證的情況下，徒手診斷，並且立刻由最資深的一位學長
拿針頭戳進病人的肋間、放氣減壓。十幾秒內，病人就奇蹟似的恢復了！
接著我們就安排照了 X 光，並且聯絡了外科醫師來幫我們放胸管引流。

看 X 光片來診斷氣胸，這個實習醫生就會看了，很多急診醫師也是這麼做，
但是要敲一敲胸部，就決定插針進病人的胸腔急救，這就需要相當的勇氣。
這種情節過去只出現在電視電影 (日劇白色巨塔最後一集，有這樣診斷出氣胸)
或是我們的老師們以前上課講的，事實上我還沒有親自在病房遇到過呢！
這次是個寶貴的經驗，也真正體認到 PE 的實用之處。


另外一次，病房護理人員告知我我有個病人有點缺氧，血氧濃度不足。
一般病人有缺氧，總會想到，是不是有肺部或是呼吸的問題，或是有什麼感染，
或是循環不好...等等。 但是那天...我去看了病人，做了簡單的身體檢查
聽診覺得肺部是好的，呼吸型態、起伏也正常，沒有呼吸肌肉無力，
四肢溫暖，而且脈搏都是好的，不像是血氧監測器沒有夾好或是因為循環不好造成
全身都找不到什麼異常之後，我沒有安排什麼進一步的檢查，我只是翻開病人的眼瞼
看到一片蒼白，答案揭曉，他有嚴重的貧血，血紅素過低。
為了證實我的懷疑，我抽了血驗血紅素，並且驗了動脈氣體分析，看是否真的缺氧
其他比較昂貴的檢驗，我一個都沒有做。
結果出來血紅素是 5.2 (不到正常值的一半)，我就給他輸血了，隔天血氧濃度就上來了。
徒手做詳細的身體檢查，有時候是真的可以取代很多昂貴的檢查，而且更快得到結果。


又有一次值班，護理人員 call 我說某病人很喘，於是我就前往診視。
很多醫師，會喜歡在病人喘的時候給予氣管擴張劑，照 X 光檢查，或者嘗試給予利尿劑。
但是這些事情，我一件都沒有做，我只做了簡單的身體檢查。

我自己的心得，喘的常見原因，說穿了可以粗分為三大類：心、肺、代謝。

1. 心、循環系統：心肌梗塞、心臟衰竭、心律不整、出血/貧血...等
2. 肺、呼吸系統：肺水腫、肺炎、肺衰塞、肺高壓、阻塞性肺病、氣喘、氣胸...等
3. 代謝問題：代謝性酸中毒(感染，敗血症常見)，代謝加速(發燒或甲狀腺亢進)...等
4. 其他：疼痛、焦慮、胸廓骨折...等

聽診、問診、看胸痛的形式，就可以找到許多心肺問題，摸脈搏看體溫，就可以知道有沒有
代謝加快或感染徵象，看眼瞼就之到有沒有貧血，看冒冷汗就想到是否在出血或是心臟問題
摸週邊有無水腫，四肢是溫熱或者冰冷，其他還有種種線索和身體檢查，
就可以幫助去懷疑可能的診斷，光靠問診和身體檢查就可以得到很多資訊
這時候再佐以簡單又便宜的動脈血氧分析和血球計數，通常就可以快速有效分辨。

當時我看到的病人，是肝硬化的病患
這種病人會喘不外乎想到胸腔或腹腔感染、腹水/胸水、腸胃道靜脈瘤出血...等等
簡單的理學檢查發現病人在冒冷汗，眼瞼蒼白，脈搏較弱且快，一問之下，果然有解血便
什麼檢驗都沒有做，消化道出血的診斷已經呼之欲出。
馬上接上監視器，發現血壓已經在下降，種種徵象顯示他可能正在出血...馬上給予輸液，
抽血檢驗之後果然證實我們的想法，血色素比起早上驗的下降很多，馬上給予輸血
又翻閱舊病歷及先前的胃鏡報告，發現過去有食道靜脈瘤，馬上就開立了 Somatostatin
以 IV pump 滴注，並且隨後將病人轉進了加護病房。


今天，有個病人快天亮時喊肚子痛，早上查房時護理人員通知我說病人從凌晨到早上都不舒服
我去看了看病人，摸了摸他的肚子，一分鐘之後，心中就有了診斷和處置方式。
下腹部摸起來有點鼓起，壓了會痛，敲起來是鈍鈍的濁音，最有可能的，當然就是急性尿瀦留了
這又是男性病患，所以那不可能是子宮，又摸起來不像腸子，而如果是骨盆腔內的血管破裂
造成出血的話，以那個量病人早就休克了，所以是膀胱鼓脹的可能性最大。
問題是，這是個長年洗腎的病人，平日小便甚少，實在很難會漲成這樣，所以我也遲疑了一下
推了超音波一掃，果然是膀胱，於是給予病人導尿，問題獲得解決。
回到護理站，我見昨夜值班的學長，天亮時給他照了一張腹部 X 光片，但沒有找到問題，
自然也沒有做其他處置...
其實，只要當時有摸摸肚子，三十秒內就有答案了啊。過份依賴現代的檢查工具，
有時候反而會讓我們忽略了最根本也最重要的一些資訊。

真的就如前輩們所說，內科，就是病史、身體檢查、和實驗室檢查啊！
透過各種多面向的資訊，經過思考，整合，來拼湊出病人的真正問題
做內科，就像是當偵探一樣的有挑戰性啊！