身體檢查 (Physical Examination, PE) 在內科
是很重要的基本功，透過雙手+聽診器，不用太多的額外檢查，
就可以初步從病人身上的徵象，獲得許多寶貴資訊。
之前有分享過一些關於身體檢查的小心得，不過...
這一套，也不是沒有踢到鐵板的時候... orz
最近的一次值班，再次被 call 有個病人肚子不太舒服
聽診聽起來腸子蠕動還好，敲起來中央有點氣，上腹壓起來有點輕微壓痛
但是除了潰瘍以外，我當下似乎是想不到任何其他類似的常見疾病。
排便問起來也正常，也沒有血便、黑便
再仔細的打量病人一下，好像有一點點黃疸？可是右上腹，
完全沒有膽道問題典型的壓痛，怎麼看怎麼不像。
看著脹大，卻不全像是脹氣的肚子，發現床頭掛著他是腸胃科的病人
經驗告訴我，這可能是個肝硬化的病人，然後他肚子脹大的原因是腹水
我習慣性的做著鈍音移位(shifting dullness)的檢查，
結果似乎並不明顯，可是他在翻身的時候，有感覺到肚子裡面有會動的東西
於是，就跟以前值班遇到的經驗一樣，我跟病人說，肚子裡面可能有水
我找台超音波看一下，如果是因為水太多脹起來，可以放點水
之前值班時，曾經這樣解決了兩次不同病人長久以來的腹脹問題，
而且是連那兩位病人的醫師都沒有注意到，卻在值班被我意外發現腹水
基於先前的經驗，這次我也很篤定的在做完身體檢查就跟病人說，可能有腹水
而且他真的長得太像肝病的病人了...
推來超音波的機器，我習慣性的還是先從上腹部看起，
肝臟看起來很小，表面凹凸不平，而且看起來質地粗糙，又不均質
啊哈！ 這果然是個有肝硬化的病人，果然以前老師說得對
有時候看病人看久了，從面相就感覺得出來他有問題，他肝真的有問題！
所以方才的猜測正確讓我感到小小的得意。
那既然他有肝硬化，因為腹水造成腹脹不舒服就是很合理的了。
我把超音波探頭往下移動，尋找可以抽水的地方，然後我就愣住了
雖然他的確看來有肝硬化，但他肚子裡面卻一滴水都沒有。
那我剛剛敲到的那一大片鈍鈍的聲音，是什麼東西？那不是腹水嗎？
為什麼左邊應該是腎臟的地方我繼續往下找，都找不到腎臟呢？
那視野下那一大片看起來質地很像肝臟的是什麼呢？
又看了幾秒，我才赫然發現，那是個極度腫大的脾臟，
腫到比他已經萎縮的肝臟還大，而腎臟被推擠到很低的地方了
所以我剛剛看到往肚子外面突出的，並不是腹水，而是他的超大脾臟
這的確是個很典型的肝硬化病人，不過我誤判了，那不是腹水，是脾腫大。
還好我們現在生在有超音波的時代，不然要是把他當腹水直接抽下去
那他現在應該是因為醫療失誤脾臟破裂，在開刀房裡面開緊急脾臟切除了。
或許是我功力還不夠，身體評估做得技巧不足，不過單靠一樣檢查，
真的是不可靠啊！ 下次話還是不能先講太滿，不然這樣踢到鐵板真尷尬。
但撇開這次失誤不談，身體評估在值班的時候還是相當好用。
被 call 病人沒有小便，摸摸膀胱，看看有沒有水腫，或皮膚乾燥
常可以快速區分是尿路阻塞造成沒尿，是脫水，還是腎臟衰竭水分滯留
於是我摸摸膀胱之後，就給病人插了尿管，果然就出來了好幾百 cc
一個病況不好的病人，值班時突然就喘起來，並且血氧濃度下降到 65%
呈現缺氧的狀態 (正常人該有 98%)，護理人員 call 我說這病人
可能不行了，先前家屬已經簽了放棄急救，若狀況不好就臨終帶他回家。
一般這種狀況可能就準備插管急救了，但既然他家屬沒有要積極搶救，
這就不是我們的選項了，但也不能因為放棄急救，當下就什麼都不做。
於是，我還是按照平常的標準處理方式，先聽診了兩邊的肺部，
發現右邊呼吸音比較小聲。兩側呼吸音不同，在這病人最常見幾種狀況
右側氣胸、右側肋膜積水、或是右側肺部塌陷都有可能。
在使用正壓呼吸，發生氣胸是很合理的懷疑，但扣診右側聲音並沒有變大，
也沒有其他徵象，血壓也穩定，就覺得不那麼像氣胸。
右側肋膜積水是有可能的，敲起來兩邊聲音不會差太多，並沒有
特別感覺到像積水的鈍音，但扣診有時候不見得準確，且我技巧不足
所以還是商借了超音波，想說如果有積水就幫他放掉一些。
但心裡面還是覺得，積水和氣胸都不太像，雖然家屬一直宣稱病人
沒有咳嗽也沒有痰，但這是個中風長期臥床的病人，意識也不完全清楚
加上使用 BiPAP 正壓呼吸，正是會容易有痰咳不出的高危險群。
於是，雖然家屬一直說他沒什麼痰，我還是要求家屬和看護
把聽起來疑似痰卡住造成肺部塌陷的右側肺部加強拍痰。
本來我也覺得最後可能會在晚上送走這個病人，不過，拍一陣子之後
病人的呼吸速率由 40 降為正常的 20 以下，血氧濃度回到 99%
回到護理站看病人先前的 X 光片，右側上肺葉有肺炎，
更符合因為痰多造成呼吸道阻塞的臨床判斷，經過處置也恢復了。
就這樣，靠著三腳貓爛技術的簡單身體檢查，沒有使用其他藥物或
急救措施，我們救回了這個病人。
所以，雖然不完全可靠，雖然有時後還是會踢到鐵板，
但是把基本的身體檢查學好，在很多時候，適當地使用，
還是一樣可以很好、很強大的啊！ XD
