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2009年7月8日 星期三

雖然PE很重要,有時也會踢到鐵板... 值班記趣

身體檢查 (Physical Examination, PE) 在內科
是很重要的基本功,透過雙手+聽診器,不用太多的額外檢查,
就可以初步從病人身上的徵象,獲得許多寶貴資訊。
之前有分享過一些關於身體檢查的小心得,不過...
這一套,也不是沒有踢到鐵板的時候... orz

最近的一次值班,再次被 call 有個病人肚子不太舒服
聽診聽起來腸子蠕動還好,敲起來中央有點氣,上腹壓起來有點輕微壓痛
但是除了潰瘍以外,我當下似乎是想不到任何其他類似的常見疾病。
排便問起來也正常,也沒有血便、黑便

再仔細的打量病人一下,好像有一點點黃疸?可是右上腹,
完全沒有膽道問題典型的壓痛,怎麼看怎麼不像。

看著脹大,卻不全像是脹氣的肚子,發現床頭掛著他是腸胃科的病人
經驗告訴我,這可能是個肝硬化的病人,然後他肚子脹大的原因是腹水
我習慣性的做著鈍音移位(shifting dullness)的檢查,
結果似乎並不明顯,可是他在翻身的時候,有感覺到肚子裡面有會動的東西
於是,就跟以前值班遇到的經驗一樣,我跟病人說,肚子裡面可能有水
我找台超音波看一下,如果是因為水太多脹起來,可以放點水
之前值班時,曾經這樣解決了兩次不同病人長久以來的腹脹問題,
而且是連那兩位病人的醫師都沒有注意到,卻在值班被我意外發現腹水
基於先前的經驗,這次我也很篤定的在做完身體檢查就跟病人說,可能有腹水
而且他真的長得太像肝病的病人了...

推來超音波的機器,我習慣性的還是先從上腹部看起,
肝臟看起來很小,表面凹凸不平,而且看起來質地粗糙,又不均質
啊哈! 這果然是個有肝硬化的病人,果然以前老師說得對
有時候看病人看久了,從面相就感覺得出來他有問題,他肝真的有問題!
所以方才的猜測正確讓我感到小小的得意。

那既然他有肝硬化,因為腹水造成腹脹不舒服就是很合理的了。
我把超音波探頭往下移動,尋找可以抽水的地方,然後我就愣住了
雖然他的確看來有肝硬化,但他肚子裡面卻一滴水都沒有。

那我剛剛敲到的那一大片鈍鈍的聲音,是什麼東西?那不是腹水嗎?
為什麼左邊應該是腎臟的地方我繼續往下找,都找不到腎臟呢?
那視野下那一大片看起來質地很像肝臟的是什麼呢?
又看了幾秒,我才赫然發現,那是個極度腫大的脾臟,
腫到比他已經萎縮的肝臟還大,而腎臟被推擠到很低的地方了
所以我剛剛看到往肚子外面突出的,並不是腹水,而是他的超大脾臟
這的確是個很典型的肝硬化病人,不過我誤判了,那不是腹水,是脾腫大。
還好我們現在生在有超音波的時代,不然要是把他當腹水直接抽下去
那他現在應該是因為醫療失誤脾臟破裂,在開刀房裡面開緊急脾臟切除了。

或許是我功力還不夠,身體評估做得技巧不足,不過單靠一樣檢查,
真的是不可靠啊! 下次話還是不能先講太滿,不然這樣踢到鐵板真尷尬。

但撇開這次失誤不談,身體評估在值班的時候還是相當好用。
被 call 病人沒有小便,摸摸膀胱,看看有沒有水腫,或皮膚乾燥
常可以快速區分是尿路阻塞造成沒尿,是脫水,還是腎臟衰竭水分滯留
於是我摸摸膀胱之後,就給病人插了尿管,果然就出來了好幾百 cc

一個病況不好的病人,值班時突然就喘起來,並且血氧濃度下降到 65%
呈現缺氧的狀態 (正常人該有 98%),護理人員 call 我說這病人
可能不行了,先前家屬已經簽了放棄急救,若狀況不好就臨終帶他回家。

一般這種狀況可能就準備插管急救了,但既然他家屬沒有要積極搶救,
這就不是我們的選項了,但也不能因為放棄急救,當下就什麼都不做。

於是,我還是按照平常的標準處理方式,先聽診了兩邊的肺部,
發現右邊呼吸音比較小聲。兩側呼吸音不同,在這病人最常見幾種狀況
右側氣胸、右側肋膜積水、或是右側肺部塌陷都有可能。
在使用正壓呼吸,發生氣胸是很合理的懷疑,但扣診右側聲音並沒有變大,
也沒有其他徵象,血壓也穩定,就覺得不那麼像氣胸。

右側肋膜積水是有可能的,敲起來兩邊聲音不會差太多,並沒有
特別感覺到像積水的鈍音,但扣診有時候不見得準確,且我技巧不足
所以還是商借了超音波,想說如果有積水就幫他放掉一些。

但心裡面還是覺得,積水和氣胸都不太像,雖然家屬一直宣稱病人
沒有咳嗽也沒有痰,但這是個中風長期臥床的病人,意識也不完全清楚
加上使用 BiPAP 正壓呼吸,正是會容易有痰咳不出的高危險群。
於是,雖然家屬一直說他沒什麼痰,我還是要求家屬和看護
把聽起來疑似痰卡住造成肺部塌陷的右側肺部加強拍痰。
本來我也覺得最後可能會在晚上送走這個病人,不過,拍一陣子之後
病人的呼吸速率由 40 降為正常的 20 以下,血氧濃度回到 99%

回到護理站看病人先前的 X 光片,右側上肺葉有肺炎,
更符合因為痰多造成呼吸道阻塞的臨床判斷,經過處置也恢復了。
就這樣,靠著三腳貓爛技術的簡單身體檢查,沒有使用其他藥物或
急救措施,我們救回了這個病人。

所以,雖然不完全可靠,雖然有時後還是會踢到鐵板,
但是把基本的身體檢查學好,在很多時候,適當地使用,
還是一樣可以很好、很強大的啊! XD

7 則留言:

潛水伕 提到...

因PC Man訂閱你的網誌後,才發現原來你是位醫生,常看你發表相關文章,覺得你是一位細心的醫生。

提供自身的經驗給你參考

某週六晚外出吃完晚餐回宿舍後約一小時,開始上吐下瀉,也有點發燒,撐到半夜,跑去馬偕掛急診,判斷為急性腸胃炎,吊點滴後好了很多,隔天早上又開始發燒,一樣上吐下瀉,持續吃醫生的藥,到了半夜一點多,人已經全身無力,頭痛欲裂,由女友扶著我下樓,五樓下到一樓休息了三次,再度到馬偕掛急診,一樣判定為急性腸胃炎,再吊一次點滴,人覺得稍微好些後,醫生說急性腸胃炎不會很快好,所以回家後可能還是會有症狀出現,要持續吃藥,回宿舍沒多久又開始了,藥吃了好像也沒什麼用(那時是想會不會是吃完沒多久就又開始吐,所以藥效慢),因人幾乎都只能躺在床上,一吃就吐,隔天女友要回台北上班,只好請老媽把我載回家,回家後,去從小看到大的診所看,也認為是急性腸胃炎再吊一次點滴,回家後,半夜我頭真的痛到不行,只好去中山掛急診,醫生說急性腸胃炎頭痛應該不會這麼嚴重,把我推去做斷層,結果是腦出血,馬上推到加護,結果住了兩個月才出來,目前人沒什麼事,半夜不睡還可以在這兒回網誌.....據說我的血塊很幸運的是在腦室,所以沒有造成堵塞的現象;從發病到確定,隔了三天,我想我是真的很幸運的人,沒有中風現象,沒有癱瘓現象,後來與一位對醫學略有研究的朋友聊到,他說腦出血與急性腸胃炎或食物中毒的症狀很像,所以也不能說之前兩位醫生的處理方法有錯(對這方面我不懂,也不知對或錯)。

我已經出院快一年了(加護兩個月+普通一個月),現在想起來好像很危險又好像糊里糊塗的過了這個人生關卡~~呵~~提供給你參考。

Fred 提到...

下次幫我看一下面相, 診斷一下我肝有沒有問題 orz

talent 提到...

朵拉盒子的詛咒 05/09/2006漢唐中醫倪海廈



真正符合科學精神的求證法則,是先假設一個理論是存在的,然後經過驗證,如果得到的結果跟假設是一樣的,那這個假設就成為定理了。



現在我們將西洋童話故事中潘朵拉的盒子拿來做比方,這個盒子是被詛咒過的盒子,是不可以開啟的,一旦被打開,人類將會滅亡。現在我們假設每個人體中都有這麼個黑盒子,它是不允許被打開的,一旦打開人就會很快的死亡,我們來做些驗證看看是否正確呢?



一位台灣的先生,中年時太太得到乳癌,於是陪妻子去西醫院治療,做完切除手術以後,跟著繼續開始漫長的化學治療。有一天先生在等太太做化療時,看到醫師有空,於是趨前尋問醫師,我的舌頭上生有一小腫塊,已經十年以上了,我一直不管它,你是否可以幫我看一下呢?



於是好心的西醫檢查過後,就跟他說這需要切片我才能確定它是什麼,於是做完切片後 (潘朵拉的盒子被打開)被查出是癌症,於是西醫強力要求開刀切除,手術後的第二天就立刻出現另外三個腫脹在舌頭上,病人就跟醫師說腫瘤又回來了,醫師不信,說那有這種事情,根本不再檢查,一週後長出更多腫塊,喉嚨中都有,於是再去檢查,確定癌症移轉了,於是立刻跟著做化療,終於在三個月後過世了,而原先得到乳癌的太太還是繼續在做化療之中,尚未過世,這是一個真實發生在台灣的一個案例。



我的一位病人原先一切都好,吃得好,睡得好,大小便一切正常,只是血壓較高,我知道他的肝臟有問題,但是我同時可以確定這問題並不會致命的,每次我用疏肝的藥物後,他的血壓就會正常,一天他腹痛如絞,其實只是腸子梗塞造成的腹痛,但是他去西醫院檢查,在超音波掃瞄下,查到肝有腫瘤,於是又做切片 (潘朵拉的盒子被打開),切完片後被證實是肝癌,這一週中病人完全沒有大便,腹痛如絞加重,吃止痛藥都沒用,還是照樣痛,切完片後小便出血幾天,同時尿色呈深黃色,血壓超高,連降血壓藥物都無法降下血壓,只好在醫院中吃我開給他的中藥,一吃血壓就下降,於是出院後急急忙忙的來找我治,人在此時已經被嚇到六神無主,形容枯萎,皮膚泛黃,這一週的變化居然可以讓一位原先氣色鮮潤,精神奕奕的壯年人,變成好像老了二十歲,頭髮泛白,走路垂頭喪氣,一臉驚恐未定的模樣,真的另人心酸。



這種每天都有人被硬打開的潘朵拉的盒子,其結果是只有極其少數的人能倖存,而能存活的人,都是把癌症不當回事的智者。就像一個發生在台灣經由輔大醫學院長檢查過的一位老先生,得到攝護腺癌,經過追蹤後,他發現此人居然在十年前就已經被確診有攝癌,而此人一直都沒有回來做任何治療,結果十年以後,這攝護腺癌仍然是攝護腺癌,並沒有改變,此人也活的好好的,精神體質都正常,於是他自問是否強力介入治療的後果,可能會讓病人更短命呢?而擺在眼前的事實,卻是此人還活的好好的,完全看不出有任何病態,只是小便比較困難而已,而許多老人都有小便問題,但是不一定都有攝護腺癌。



直到目前為止,世上所有長壽的人瑞,過世後都被檢查出有各種的癌症存在體內。而一致肯定的是他們都不是因為癌症而死,都是因為太老而死,我歸其原因,是因為這存在於每個人體中的黑盒子從未被打開過造成的,他們都不去醫院做體檢,生活恬淡自得,無爭無求,每天開心的過日子,因為他們都沒有癌症的陰影,所以都不是因為癌症而死亡。



假設這個潘朵拉的盒子就是死亡陰影,我們不去動它,它就一直與我們和平共處,每個人體內都有這個盒子,只是所在部位都不同而已,而現代的科技卻介入此一不該被打開的地方,西方醫師不分青紅皂白的就去認定它有害,於是病人一聽到自己得到癌症時,當時就相等於被判了死刑,心腸好的人就會想不要拖累家人,早死早脫身,自己病了也就認了,再拖累家人是不對的,於是身體就像曇花一現一樣瞬間就枯萎了,連求生意志都失去了,心態如此再加上化學治療的強力介入,這些人能夠活嗎?



而發生在英國倫敦的一對夫妻,兩人同時去做年度體檢,太太被告知得到乳癌,壽命只有一年,先生被告知得到攝護腺癌,同時有三條心臟主動脈血管阻塞了,壽命也只剩下一年,二人經過討論後,決定什麼都不做,再也不要聽到西醫說什麼病了,他們在一張白紙上寫下在這一年中,他們將完成的五十件事,於是他們賣掉僅有的住家,拿了錢去做環遊世界的旅行,因為這是他們第一件想要做的事。於是高興的起程,經過半年的各地旅遊後又再回到倫敦,這半年之中,他們每天開心的享受二人獨處的日子,他們好像回到了當年他們結婚之前的男女朋友關係,非常恩愛互相體諒的生活,其間完全不看任何醫師,回到倫敦後,因為身體感覺很好,於是再回到同一位醫師那去檢查,結果醫師驚訝的發現二人的癌症已經消失了,同時丈夫的動脈血管阻塞也好了,這個結果讓醫師都無法明瞭為什麼會這樣呢?



假設這是潘朵拉盒子的詛咒



第一是規定做為一個人,就必須開心,必須任何事都要能放得下,不要斤斤計較他人的不是。違反此規定,這詛咒就會取你的生命,順從此規定,就可以長命百歲,一生逍遙自在。



第二規定是不准打開它,一打開就會面臨死亡的危險。請問讀者,你是要打開它呢?還是讓它繼續封存在我們身體裡面,不去管它呢?



前台大醫學院博士班第一名畢業的台大名醫,在用超音波掃瞄器檢查完他的病人後,他看機器還是開著,於是對準自己的肝臟來順便替自己做個掃瞄,結果發現他的肝臟中生有一個腫瘤,於是在驚嚇之餘,很自然的按照西醫的一般程序做切片與其他治療等,結果這黑盒子被打開後,只須三個月,他就過世了。



請問讀者如果他不去掃瞄自己的肝臟的話,他今天會死嗎? 還是他現在仍然健康的在專心的替他的病人繼續做檢查呢? 這就是潘朵拉盒子的詛咒。

pulse0712 提到...

真是久仰大名>"<
我是PCman的愛用者~從高中一直到大學~
我一直以為是資管或是資工系的同學開發的呢~
沒想到是位醫生~而且興趣還不只是電腦~
連繪畫、音樂都有囊括~
真是文武全才的醫生~

在此接受鄉民的ㄧ拜...
感謝您對電腦資訊網路的付出~使BBS至今仍能成為
廣大使用的媒介

謝謝您

mosquito 提到...

ㄋ好.我想請問依下..我婆婆因腿斷掉住院.但是現在變成肚子脹大..但是ㄊ說不會痛..只是脹到吃不下..不知道是什ㄇ原因.而且ㄊ腿部開完刀還有輸血.

xle 提到...

給樓上, 你的問題請諮詢原來的主治醫師,
我們沒有親自診視過病人, 回答您的問題會有失偏頗

Blogger 提到...

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