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2009年3月19日 星期四

基本的 PE 真的很重要

我們內科沒什麼過人之處,就是那張嘴特別會掰 XD
而每個內科人都一定朗朗上口,從在學校就一直聽到的一個口訣就是:
「內科,不外乎就是 History(問診), PE(身體檢查:聽、觸診等), labs (實驗室檢查)」
而老醫師們,最喜歡拿 History 和 PE 來做文章,用來向後輩展現自己的功力。
不過,口訣人人會念,功夫卻不是人人練得成。
在那個沒有抽血檢查,沒有超音波和各種放射線造影的年代,我們的前輩,
就靠著問診、觀察病人、還有聽診、敲診...等等,赤手空拳的診治病人
雖然現代化的尖端科技帶給我們很多,但有時這些反璞歸真的原始工具,卻是最有效的。

在臨床工作一段時間之後,真的發現,PE (Physical examination, 身體檢查,又名理學檢查),
真的是內科醫師很寶貴的資產,而其重要性,就像是我們的老師當年所說得那般。
靠著精確的問診和簡單的身體檢查,反而可以做到很多高科技不能取代的事情。

有一次,某學長在幫病人抽肋膜積水(有液體積在胸腔之內,肺部之外,會壓迫肺部影響呼吸)
在放完水之後,病人竟然突然間喘了起來,血氧下降,並且血壓也開始下降。
有唸過醫學的都知道,病人喘、缺氧、血壓低,原因有百百種...
在極度不穩定的緊急狀況下,只有很短的時間可以讓你去想發生什麼事情。
因為剛做完胸腔的穿刺,有經驗的學長,當然就立刻想到,會不會是氣胸?
可是,該怎麼確定是不是呢? 最能夠確定的當然是給病人照 X 光,
但是當時的情況,如果等待到能做 X 光檢查,病人應該已經死亡了。
於是,我們手邊可以取得的檢查,只剩下一個聽診器和一雙手,和一台
剛才抽水時用的超音波機器。 學長做了聽診,不確定。
又看了看超音波,但是並不清楚。
我則是聽了雙側的呼吸音,發現兩邊並不對稱,右側呼吸音減少。
這可能是氣胸的徵兆,但是,別忘了,右側有肋膜積水時呼吸音也會減少
他不就是因為這樣才要抽水的嗎?

不過,加做叩診,就可以提供答案了。如果是因為積水,叩診應該會是鈍鈍的
濁音。但如果是氣胸,則會是異常響亮的鼓音,像是打鼓一般。
我敲了敲兩側的胸部,感覺到右側異常的響亮,而抽胸水又是可能發生氣胸,
再加上病人有氣管切開並接上呼吸器,是很典型的張力性氣胸危險因素,
加上同時又有低血氧和低血壓,更是可以高度懷疑這個診斷。
但因為這樣的經驗並不常見,所以我們找了更多的醫師一起來看,
幾個住院醫師做了 PE 之後,都認為可能是張力性氣胸,所以我們就在
沒有任何其他檢查佐證的情況下,徒手診斷,並且立刻由最資深的一位學長
拿針頭戳進病人的肋間、放氣減壓。十幾秒內,病人就奇蹟似的恢復了!
接著我們就安排照了 X 光,並且聯絡了外科醫師來幫我們放胸管引流。

看 X 光片來診斷氣胸,這個實習醫生就會看了,很多急診醫師也是這麼做,
但是要敲一敲胸部,就決定插針進病人的胸腔急救,這就需要相當的勇氣。
這種情節過去只出現在電視電影 (日劇白色巨塔最後一集,有這樣診斷出氣胸)
或是我們的老師們以前上課講的,事實上我還沒有親自在病房遇到過呢!
這次是個寶貴的經驗,也真正體認到 PE 的實用之處。


另外一次,病房護理人員告知我我有個病人有點缺氧,血氧濃度不足。
一般病人有缺氧,總會想到,是不是有肺部或是呼吸的問題,或是有什麼感染,
或是循環不好...等等。 但是那天...我去看了病人,做了簡單的身體檢查
聽診覺得肺部是好的,呼吸型態、起伏也正常,沒有呼吸肌肉無力,
四肢溫暖,而且脈搏都是好的,不像是血氧監測器沒有夾好或是因為循環不好造成
全身都找不到什麼異常之後,我沒有安排什麼進一步的檢查,我只是翻開病人的眼瞼
看到一片蒼白,答案揭曉,他有嚴重的貧血,血紅素過低。
為了證實我的懷疑,我抽了血驗血紅素,並且驗了動脈氣體分析,看是否真的缺氧
其他比較昂貴的檢驗,我一個都沒有做。
結果出來血紅素是 5.2 (不到正常值的一半),我就給他輸血了,隔天血氧濃度就上來了。
徒手做詳細的身體檢查,有時候是真的可以取代很多昂貴的檢查,而且更快得到結果。


又有一次值班,護理人員 call 我說某病人很喘,於是我就前往診視。
很多醫師,會喜歡在病人喘的時候給予氣管擴張劑,照 X 光檢查,或者嘗試給予利尿劑。
但是這些事情,我一件都沒有做,我只做了簡單的身體檢查。

我自己的心得,喘的常見原因,說穿了可以粗分為三大類:心、肺、代謝。

1. 心、循環系統:心肌梗塞、心臟衰竭、心律不整、出血/貧血...等
2. 肺、呼吸系統:肺水腫、肺炎、肺衰塞、肺高壓、阻塞性肺病、氣喘、氣胸...等
3. 代謝問題:代謝性酸中毒(感染,敗血症常見),代謝加速(發燒或甲狀腺亢進)...等
4. 其他:疼痛、焦慮、胸廓骨折...等

聽診、問診、看胸痛的形式,就可以找到許多心肺問題,摸脈搏看體溫,就可以知道有沒有
代謝加快或感染徵象,看眼瞼就之到有沒有貧血,看冒冷汗就想到是否在出血或是心臟問題
摸週邊有無水腫,四肢是溫熱或者冰冷,其他還有種種線索和身體檢查,
就可以幫助去懷疑可能的診斷,光靠問診和身體檢查就可以得到很多資訊
這時候再佐以簡單又便宜的動脈血氧分析和血球計數,通常就可以快速有效分辨。

當時我看到的病人,是肝硬化的病患
這種病人會喘不外乎想到胸腔或腹腔感染、腹水/胸水、腸胃道靜脈瘤出血...等等
簡單的理學檢查發現病人在冒冷汗,眼瞼蒼白,脈搏較弱且快,一問之下,果然有解血便
什麼檢驗都沒有做,消化道出血的診斷已經呼之欲出。
馬上接上監視器,發現血壓已經在下降,種種徵象顯示他可能正在出血...馬上給予輸液,
抽血檢驗之後果然證實我們的想法,血色素比起早上驗的下降很多,馬上給予輸血
又翻閱舊病歷及先前的胃鏡報告,發現過去有食道靜脈瘤,馬上就開立了 Somatostatin
以 IV pump 滴注,並且隨後將病人轉進了加護病房。


今天,有個病人快天亮時喊肚子痛,早上查房時護理人員通知我說病人從凌晨到早上都不舒服
我去看了看病人,摸了摸他的肚子,一分鐘之後,心中就有了診斷和處置方式。
下腹部摸起來有點鼓起,壓了會痛,敲起來是鈍鈍的濁音,最有可能的,當然就是急性尿瀦留了
這又是男性病患,所以那不可能是子宮,又摸起來不像腸子,而如果是骨盆腔內的血管破裂
造成出血的話,以那個量病人早就休克了,所以是膀胱鼓脹的可能性最大。
問題是,這是個長年洗腎的病人,平日小便甚少,實在很難會漲成這樣,所以我也遲疑了一下
推了超音波一掃,果然是膀胱,於是給予病人導尿,問題獲得解決。
回到護理站,我見昨夜值班的學長,天亮時給他照了一張腹部 X 光片,但沒有找到問題,
自然也沒有做其他處置...
其實,只要當時有摸摸肚子,三十秒內就有答案了啊。過份依賴現代的檢查工具,
有時候反而會讓我們忽略了最根本也最重要的一些資訊。

真的就如前輩們所說,內科,就是病史、身體檢查、和實驗室檢查啊!
透過各種多面向的資訊,經過思考,整合,來拼湊出病人的真正問題
做內科,就像是當偵探一樣的有挑戰性啊!

7 則留言:

彥竹 提到...

看到您的文章,感覺真的很棒,你是位很用心的一位醫師.

阿威 提到...

  真是佩服大大您對工作認真的態度。

  有次我爸覺得呼吸有點喘,到教學醫院掛急診。急診內科醫師看了一下,然後就開藥吃、吸擴張劑,沒有再做進一步檢查。就這樣晾在急診室兩天。直到轉住院後,才檢查出為肺部積水。

  我們可以體諒急診的設備不足,但若當時醫師能像大大您一樣,細心問診、觀察、聽診、敲診,或許我父親就不必在那裡白白受苦兩天。

Annabel 提到...


原來你看診的時候這麼酷


是因為工作太累了所以才跟我比幼稚嗎>///<

梅酒 提到...

怎麼我以為是在看CSI犯罪現場的推理咧~哈哈~
(留言驗證碼連人眼都看不清楚....囧)

Ray 提到...

無意發現您的BLOG...
發現您真是強...

我會常來的.....

^^

Ziv 提到...

很感動的文章

張力型氣胸 - (也是ETTC中六個會立即死的傷病,四胸二塞),真的是會等不到照完Chest X-ray就會立即致命

我是個EMT志工(緊急救護技術員),在現場的我們在沒有儀器設備下,更是只能靠PE(身體檢查:聽、觸診等)打天下

真希望有一天我也能真的從 敲診高鼓音,氣管偏移,頸靜脈怒張 就能確認

也希望你在醫院工作加油!!

------------------
準備打開Linux Kernel source code的偷懶工程師 敬上

xle 提到...

張力型氣胸在trauma病人較常見,
沒有上過trauma班可能比較難想像,
在急診是我們遇到就是直接16號針從第二肋間鎖骨中線插進去,
然後 chest tube 跟著插進去 (Trauma 氣血胸合併很常見)
沒有時間讓你去照X-ray光甚至poratable診斷,
照X-ray多半是初步急救完之後的事
(ATLS guildline 也是這樣寫)

Bedside echo 的 Lack of lung sliding sign
和 The Comet Tail Artifact 也可以在做 FAST 時看出氣胸,
個人經驗診斷率比 X 光高多了 (尤其是範圍不大的氣胸)

內科醫師需要的是細心, 問診與理學檢查;
外科醫師則需要勇氣與決斷力,
也許在診視病人和思考的縝密比不上內科醫師,
但遇到如胸腹穿刺傷大量失血的病人,
有勇氣的醫師才能夠在第一時間直接開胸作 aorta clamp 救他的命~

認真的醫師沒有所謂好與不好, 只是類型不同罷了,
內,外,兒科的 thinking process 都不盡相同,
否則也就不會有那麼多"LS"的 guideline 了,
(急診救命四大LS: ACLS,ATLS,APLS,AHLS)...
我曾經在病房診斷出樓下內科學長沒有抓到的 after loop syndrome,
遇過外科醫師沒診斷出小朋友的腸套疊,
也在大量傷患時碰過內科的總醫師學長不知道如何survey外傷的病人,
所以還是要不斷學時充實自己以備不時之需喔!!

from ptt EMS版, 彰基ER學長