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2009年4月11日 星期六

續 - 基本的 PE 真的很重要

繼上次紀錄值班處理病人的心得之後,昨天值班再次體驗到基本PE的重要

昨天中午被病房 call 說有個鼻胃管灌食的病人,一直在嘔吐。
每次灌完,沒隔多久就又吐出來,枕頭上墊了一個看護墊在吸他的嘔吐物
據說,他已經這樣吐了快一個禮拜,他的主治醫師幫他開了止吐藥,
但持續用了幾天,效果都不好,他問題還是一直都沒有解決。
看了一下病人目前的用藥:止吐 + 促進胃排空的藥物 Primperan 已經在用,
而且是 Q8H IV 八小時注射一次,不過似乎沒有什麼效果。

我去看了病人然後做了處理,半小時後,病人持續嘔吐一週的問題,就被我解決了。

這麼神奇?那我到底做了什麼呢?我只做了基本的 PE 身體檢查,還有翻閱病歷。
常見會一直嘔吐,不外乎幾個原因:
1. 腦部/神經系統相關:腦壓高、腦震盪、暈眩、藥物引起的刺激...
前庭的異常造成一些平衡問題...等等
2. 腸胃相關:常見就是腸胃炎、不然不是上面不通,就是下面塞住。
這就跟馬桶一樣,沖水一直沖不掉,還會一直滿上來,通常都是哪裡塞住了。
要不是腸蠕動不佳、胃排空有障礙,不然就是消化道哪裡有阻塞,像是嚴重便秘、
或是腫瘤壓迫食道等等,原因很多樣化。
3. 其他原因:像是泌尿道感染、一些病毒感染或腫瘤造成的症狀...等等

這位病人生命徵象穩定,沒有發燒或其他感染徵象,目前用藥沒有容易引起嘔吐的
接著看肚子,外觀上看起來脹大,聽了腸音,是好的,腸胃蠕動是ok的,
也不像是消化道阻塞造成蠕動加速,也沒有 succession splashing,
胃排空感覺應該還 ok,查閱病歷發現每天也都有排便,不像是長期便秘造成,
那還會是什麼呢?叩診敲了一下肚子,發現整個脹大的肚子敲起來並不是脹氣的響亮鼓音,
反而是鈍鈍的濁音,又兩側突出,有點波動的感覺,種種的徵象,都指向腹水的診斷。

翻閱病歷,這是個過去有過淋巴癌的病人,病歷上沒有提及腹水或是其他問題,
不過查閱舊的影像檢查,去年的電腦斷層上是可見到肋膜積水和腹水。
又身體檢查的結果讓我高度懷疑腹水,於是馬上借了超音波機器來掃,
一看,病人的腹部裡面果然是充滿非常大量的腹水,難怪腹部會脹大,進而壓迫腸胃。
馬上就進行腹部穿刺,當場就放出了兩公升的腹水。

放完之後,腹脹減輕,嘔吐的問題,也就沒有再發生了,昨晚灌食後消化狀況非常良好。
只花短短一分鐘的床邊身體檢查,加上 review 過去病史,和目前用藥,
以最簡單的基本處置,就解決了他持續一個禮拜,用藥卻都一直無效的問題。
所以我說,基本的 PE 真的很重要。你不需要做得很好,或是很強,也不用讀很多書,
只要願意花時間去多去看病人,摸摸病人,作些簡單的基本身體檢查 (PE),
很多時候,就可以對病人的診斷,提供很足夠的提示,甚至可以快速找到其他先進檢查
照片子、或是抽血,都不會發現的問題。

內科真的就是 History+PE+labs,前輩的話聽起來像陳腔濫調,其實真是金玉良言。
現在的醫學生,大家書都讀很多,有很多的知識,會判讀很多先進的檢查
和各種抽血檢驗,會讀各種guidelines,講求實證醫學,用藥大家都很厲害,
做各種 procedures 大家也都很厲害,但豐富的知識和工具,正是盲點所在。

在忙碌的工作中,常常反而會忽略最基本的身體檢查,或是病史的詢問,
可能因此錯失了第一手的重要資訊。

如果有學弟妹在看這篇的話,與各位共勉,不管你讀了多少書,手上有多少工具,
永遠不要忘記最基本的 PE 和 History,很多時候其實是摸摸病人就有答案了。
我過去書讀很少,因為花太多時間在搞電腦,大家都知道我其實是很混的醫學生
考試也都不太理想,不過或許是因為書讀的不夠,知識上的東西我懂的比較少,
所以我很依賴僅有的基本功,但也是這樣,有時候會發現這些基本功真的很好用。

有些小小的心得,就寫下來野人獻曝一番,和大家共勉。