成立 PCMan Facebook 專頁

之前常被許多網友要求加 Facebook,但是數量過多難以管理,大部分也都不認識,無法一一加入,所以成立 PCMan FB 專頁。未來長篇的文章還是會放 Blog 上,而平常的小動態會放在 FB。
另外,現在也可以使用 http://blog.pcman.im/ 來連到本網站

2014年5月26日 星期一

Early Goal Directed Therapy 治療敗血性休克,真的沒有比標準治療好嗎?

敗血症 (sepsis),是指嚴重細菌感染造成的全身性發炎反應,會導致敗血性休克、多重器官衰竭...等等,有很高的死亡率,常需要加護醫療。這一直是內科和重症醫學當中,非常重要的一個主題,也是醫師養成過程必學的重點。
早期目標導向治療 (Early Goal Directed Therapy, 或簡稱 EGDT),從被提出並制定 Surviving Sepsis Campaign 治療指引發行之後,一直以來都是敗血症的標準治療方式。但因為全套的標準EGDT,操作繁複、耗費人力物力,並且需要一些侵入性的處置(例如中央靜脈導管置放和測量壓力),因此不免也受到一些質疑。
今年三月,在內科第一名的期刊 - 新英格蘭醫學雜誌(NEJM) 刊登了一篇挑戰傳統 EGDT 觀念的文章,名為 "A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock"。這篇文章報導了一個名為 ProCESS 的臨床試驗,結論是"使用 EGDT 治療早期敗血性休克,並未優於一般"標準療法"
這個聳動的結論一出來,馬上引起大家的熱烈討論。畢竟 EGDT 是我們行之有年,奉之為圭臬,積極執行的治療,當初發展出來時,研究也證實可顯著降低死亡率,但經過十年後,最新的實證醫學研究卻告訴我們,上全套EGDT,和使用一般標準治療結果居然沒差?難道做這麼多都是白忙一場嗎?既然內科第一名的期刊都這樣刊登了,難道這意味著以後敗血症病人,不需要再做 EGDT 治療了嗎
Randomized  Control Trial 當然是實證醫學很高的等級,但這樣看似無懈可擊的研究,並非沒有缺陷。 NEJM 這篇文章和隨機試驗的結論當然是對的,但是直接套用在我們的臨床情境,並不合適!魔鬼藏在細節裡,以下試著針對這篇研究,做進一步的分析:
這篇研究採用分三組的設計,實驗組是標準 EGDT 治療,對照組則是按照特定簡化 protocol 的標準治療 (standard treatment),和按照醫師自己判斷的一般簡單治療 (casual treatment)。
首先,要仔細看 ProCESS Trial 的 protocol,和它隨附的原始資料 Supplement,不難發現以下問題:
  • 在控制組,也就是沒有接受 EGDT 的一般治療組,病人 60 天死亡率只有 18%。可是根據 Rivers 等人 2001 年做的 EGDT 最早的研究 [1] 我們知道,敗血症沒有接受 EGDT,僅接受一般治療,死亡率會高達 > 50%。相較之下,在 ProCESS Trial 中,只接受一般治療者,60 天死亡率低得出奇。作者解釋這是因為近年醫療進步,所以標準治療的死亡率也降低很多,但這點是令人存疑的。原因如下:
    1. 本研究收案之初,就排除了大部分的病人,只留下相對輕症患者。其中心臟衰竭的患者和其他比較嚴重的狀況,都是研究的排除條件。但這些患者,卻是臨床常見的狀況,所以試驗的研究族群,和臨床加護病房的狀況,其實顯著不同。
    2. 本ProCESS研究收案對象,只有21-26%有呼吸衰竭,但當初 Rivers 的敗血症研究,有 53% 都需要使用呼吸器,這也就意味著,這個 Trial 收案的對象,相對原本 EGDT 的研究族群,明顯比較輕症 (呼吸衰竭少了一半)。
    3. 在 72 小時內,為了穩定患者血壓,原 2001 年 EGDT 研究累計平均每名患者給了 13358 ml 的 fluid resuscitation,而在 ProCESS Trial,每人平均只需要給 6633 ml,只需要一半的藥量,這再次意味著,本研究收案對象,相對原本 EGDT 的研究對象相比,"比較好治療"。 
    4. 綜合以上,不難發現,本研究收案對象,是比較好治療的族群,並不能代表大多數的敗血症患者。雖然研究有列出 APACHE II score 來表示患者嚴重度,但現有文獻都證實這不是很準確的嚴重度指標。作者並未提供 SOFA score 的資料。
  • 標準治療組,給予的其實不是"一般治療",而是 ProCESS 研究制定的一個很嚴格的 Protocol。在這個 Protocol 裡面,也需要給大量的 fluid challenge,也需要使用升壓劑,其實還是給了 EGDT 裡面大部分的東西,換湯不換藥,除了:
    1. 不強調 Central line,不強制建議打中央靜脈導管,但仔細看 Supplement 會發現,控制組仍然有高達 60% 其實是被放了中央靜脈導管,和 EGDT 組一樣。他只是 protocol 沒有建議要放,但大部分還是都有放。
    2. 沒有測量中央靜脈壓力,判斷是否需要繼續給水,單靠評估臨床反應和頸靜脈搏動。
    3. 中央靜脈壓,近年的研究本來就已經證實,是一個不準確的體液容積評估方法[2],可以想見,若做了 EGDT 大部分的東西,只是不測量中央靜脈壓,當然不會對死亡率造成顯著的影響。
    4. 這個根據固定 Protocol 的高品質標準治療,其實比一般臨床的治療還要嚴格得多,並非真的是醫生照自己意思隨便治療都會活。
綜合以上,這篇文章帶來的訊息,正確的解讀應該是「對於比較輕微的早期敗血性休克患者,若是沒有心臟衰竭、肺水腫、呼吸衰竭,或其他嚴重的問題,只要能給予高品質的標準治療,或許不需要打中央靜脈導管上全套的 EGDT,但是仍然需要很積極治療」
至於其他比較重症的患者,因為和研究收案對象不同,其實無法引用此篇結論。
實證醫學雖然是對的,但結論不能夠套在每個病人身上。若要以此篇文獻來宣稱敗血性休克不需要給予 EGDT,恐怕還言之過早!

以上為筆者研讀文獻之個人淺見,請內科同業先進,不吝賜教指正。

參考資料:

  1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment  of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377 
  2. Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. CritCare Med. 2013 Jul;41(7):1774-81. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd. PubMed PMID:23774337.