醫學中心的訓練一定好？

因為我本身有換過工作的關係，所以正好在署立醫院和醫學中心都有待過一段時間，最近被即將就業的學弟妹問起這部份的經驗，問我署立醫院和醫學中心的訓練會不會差很多？我先說，本文只是我個人的心得，而且只包含內科部份，其他住院醫師可能會有截然不同的看法。
話雖這麼說，恐怕我是沒有辦法提供一個滿意的答案，因為我真的覺得，事情都是過猶不及，訓練好與不好，端看你從什麼角度來看。對我而言，醫學中心和小型醫院都去過，其實才是完整的訓練，兩者缺一不可。

醫學中心的優點，在資源豐富，病人數量大，所以你會有豐富的臨床經驗，但是量多絕對不等於質精，吃到飽，吃到撐，吃到吐，也未必優於精緻的小餐點。拿我現在身在的醫院來說，我很愛說的是：「這是一座寶庫，但是沒有提供藏寶圖，很多時候你需要自己去發掘」。
醫學中心有大量的病患和各種困難案例，但是因為工作繁重的關係，可能不見得有人有時間指導你，又你遇到疑問之時，不見得有機會去查，去讀書。優點是同樣的病看到很多次，熟練度會提昇，處理會流暢，而且因為工作量大，在每天都做不完的情況下，你被迫學習規劃時間，不斷尋找提昇效率的方法，這個過程其實是很好的訓練，在無形中很多能力會提昇。醫療是很依賴經驗的東西，看過的病人量絕對要夠，我非常相信這點，所以這是醫學中心的絕對優勢。

再者是學術風氣，醫學中心有著比較多的學術資源，也會有較為量多質精的研習課程，而且有很多優秀的老師可以請教，這也是個很大的優勢，但問題就出在，繁重的臨床工作，很多時候讓你沒有時間去存取這些寶貴資源。如果你的食量不大，那吃到飽餐廳有100道菜色，或是200道菜色，其實沒有差，因為你很可能吃10道就飽了。所以，這不是絕對重要的東西，不過有件事情不能否認：有資源，你不一定要用，但是要用的時候，如果你沒有資源，那就是沒有，你想要也沒有。所以有些資源還是不能沒有，醫學中心還是有他的優點。還有就是資訊更新的速度，有新的研究，新的治療方式，在醫學中心通常你會比較有機會第一手獲得

在訓練制度上，會有比較多的指導醫師，例如會有完整的總醫師制度，所以遇到不會的時候可以徵詢的人會比較多，但缺點是人多意見就多，而這層層的關卡，在某些時候反而會變得綁手綁腳，而且很多事情沒有徵求上級同意，你就不能做，或是規定只有總醫師可以做，於是關於決策方面的訓練可能就會弱一些，能獨當一面的時間也會晚些。很多的時間會在這層層的關卡中間被虛耗，若你不夠主動，不小心就會養成依賴上級醫師的指示，而沒有足夠能力自己做決策。組織的扁平化，就是小醫院樂勝的地方。整條線上做醫療決策的人只有兩個，就是你跟主治醫師，所以自由度很高，在充分授權的情況下，很多事比較容易自由發揮。

在同儕方面，醫學中心會遇見很多很強的同事，這些人常常是各校的精英，所以可以從他們身上學到很多，知識上可以互相切磋砥礪，不過，學問和能力好，這和品行是沒有關聯的，跟他們一起共事不見得是愉快的，學長姐學弟妹除非有熟，否則有時候比較有距離感，主治醫師很多和住院醫師也比較有距離，有事情你也未必敢直接找他。相反地，在小醫院，同事間反而比較會建立革命情感，而且和主治醫師的距離比較近，就算年紀相差遠，相處起來多半還是不會有什麼隔閡，而他們沒像在醫學中心雜務這樣多，常常也會比較有時間跟住院醫師互動，比較少旋風式的查房，中間也不會隔著總醫師。人與人之間的關係近，表面上不影響訓練，實際上我覺得很重要，也很大程度影響到工作情緒，而且沒有距離感你也比較敢多問問題。

但醫學中心並不是沒有缺點，而這些缺點，就正好是小醫院與之互補的地方，這是為何我說兩種訓練其實都應該要有。

醫學中心雖然病人量大，有許多重症，講究學術，但是對於社區常見疾病的訓練反而多所欠缺。以胸腔科來說，在社區型的醫院，你最常見的疾病，應該是肺炎和慢性阻塞性肺病，但在醫學中心你可能整個月看到的都是肺癌。很多實際上你未來的職業生涯最常見的病，在醫學中心反而比較少。再者因為量大，又有很多沒有意義的文書工作，所以花在研究每個病人的時間就只好減少，而接病人也變得草率。X 光片取代肺部聽診，心臟超音波取代心臟聽診，而腹部超音波和胃鏡也取代了腹部的評估，這樣的訓練絕對不是正確的方向。而在檢查病歷的時候，其實也沒有人注重內容是否正確。住院醫師是否習得該有的臨床技能，其實有時不見得被重視，因為上頭常常只會看有沒有完成符合評鑑要求的書面資料，你病史有沒有好好問，身體檢查到底會不會做，這些最重要的基本功，相對來說是不受重視的。這樣不打根基，卻老想追求卓越的方式，彷彿在流沙上建築高台。你說訓練到底好不好，我想見仁見智，跟個人的修為可能比較有關，雖然資源多，很多時候你仍然是被放牛吃草的，能吃多少草就看你的本事，反正吃不了的人就會自己離職，這或許也是為什麼能夠順利結訓的都是精英，這有部份是物競天擇的結果，而非訓練的精實。當然，小醫院也存在這些問題，但是因為人與人之間的距離比較近，各科醫師彼此間也都認識，隔閡較少，所以只要主動請教，基本上都可以獲得不錯的教導，是不是真的訓練就不及大醫院，這是看個人。

再來就是臨床工作，小型醫院一般來說工作不會像醫學中心一般吃重，所以其實你可以讀書和休息的時間會多很多，這對於訓練來說也是很重要的。一直做事卻沒有時間讀書，確認一下你在做的事情到底對不對，這樣機械化的操作，稱不上好的訓練。再者，一直操卻沒有足夠的休息，休閒時間，對於身心健康會有負面影響，也會減損你對這個行業的熱忱，而過勞經常會讓效率降低，回到家往往只想睡覺，要想再進修些什麼東西，除非你是善用時間的高手，否則不容易。相對在比較輕鬆的小醫院，你能夠保有的個人空間會多很多，也會比較有時間讀書或思考。這件事情的重要性，比他表面上看起來要重要得多，也是為何醫學中心不見得是最好的原因。如果你是比較需要多一些自己的時間的人，醫學中心可能不是好選擇。

再說，署立醫院的主治醫師其實也是同樣那幾家醫學中心訓練出來的，實力並不會比較差，而就住院醫師需要訓練的重點部份，其實是基本常見疾病，這些社區常見疾病小醫院的醫師其實看得比較多，經驗也比較豐富，不會看輸醫學中心，可以教你的經驗也絕對不會少。他們可以教我們的東西其實已經夠我們學了。以我自己來說，在某些基本常見疾病上，我在署立醫院學到的，比在醫學中心多很多，而且署立醫院的主治醫師也比較有空教我，有事我也都敢直接call他們，倒不見得比較差，而一些比較困難的病將來次專科還是會去醫學中心，其實還是會學到。

至於值班就是最大差異，醫學中心常是你在哪一科訓練就是值哪一科 (有幾家不是)，署立醫院的值班就是大內科，全部混合。你上一個病人是腸胃出血，下一個可能是中風，再下一個可能是敗血症，病人型態多樣化而且會混合，所以不會有醫學中心常整個月一直在看同一類型病人的缺點。一直看同科的缺點就是思考會受限，遇到狀況都會先想本科的病，不小心就會忽略其他，但署立醫院的大內科值班，就是逼著你每個病人都得做全套的鑑別診斷，這個過程看似沒有優點，我覺得其實是非常寶貴的訓練，實務經驗會在短時間內快速成長，這是醫學中心不能提供的。

另外就是在署立醫院因為整個團隊只有你跟主治醫師，所以很多事情溝通起來很容易，很多醫療決策做起來也容易，而很多時候我們可以被充分授權自己做一些決定，不用到處徵詢長官意見，這是很好的訓練。值班的時候你就負責半個內科，覺得該怎麼處置就可以照自己意思來，不用事事求人。該做什麼procedure只要你會做都可以做，沒有什麼限制。抗生素沒有太多管制，只要你在書上讀到，認為病情需要，就可以開立，所以這些藥物的使用經驗比起在醫學中心會比較豐富，而且很多用藥是你可以自己決定。在很多人看會覺得壓力很大，但我覺得是很好的訓練，不然你每次都by order，很難訓練獨立的思考，也很難訓練出膽識。

其實最理想的方式，就是在醫學中心學新知識和重症，然後到署立醫院多 practice，兩者互相搭配我覺得是很好的組合，偏廢任何一者，都無法習得醫療的全貌，至於選工作時要如何取捨，那就看個人了。就我個人而言，我覺得工作至今讓我成長最多，也最懷念的地方，還是署立豐原醫院，一個很多人沒聽過或不會想去，但是卻惠我良多的地方。每次不會看X光片，路上就攔截胸腔科江醫師，不會看腹部CT，路上就攔截黃醫師。不會看EKG，我就攔截廖主任、程醫師，或是王醫師。不會看腦部的片子或神經疾病，半路就攔截陸主任、黃醫師，或是洪主任。忙碌之餘大家還是會停下來教導我們，也不會不耐煩。在某醫學中心我想大概沒人敢每次遇到不會看的，就在路上攔截主治醫師問吧，打電話去問問題有的還酸一頓叫你回去讀書。人情味是小醫院一個很好的地方，在教師節的今天，我想跟豐原內科的樊主任，還有教導過我的每位主治醫師，說聲謝謝。

值班醫師的夢魘 - 缺血性腸壞死

對於資深的醫師來說，這個名字並不陌生，但對於經驗尚不夠的住院醫師來說，急性的缺血性腸道疾病 (ischemic bowel)，絕對是夜間值班時的一大夢魘。這是供應腸道的血液循環發生問題，導致腸子缺血、壞死，接著合併嚴重感染，亦會造成臟器穿孔的致命疾病，可以由血栓、腸阻塞、或原因造成，在一些上了年紀的病患，往往是無預警突然發生，早期又沒有特異的症狀，和一般腸胃不適無異，但短短的幾個小時內，就奪走患者的性命。病患可以只是早上抱怨肚子脹氣，到下午就發生敗血症、休克，接著進入多重器官衰竭，甚至不到一天內死亡。剛好這幾天，同學在說他遇到了一個，幸虧即時診斷撿回一命。回想起來，我自己在值班的時候，也遇見過幾次。

其中我印象最深的一次，病患原先是因為和腸胃無關的問題，住到加護病房，原本狀況已經穩定，準備轉回普通病房，卻在某天早上，有消化不良嘔吐的情況，後來呼吸漸漸變得急促。經過初步的處置後，發現抽痰可發現類似嘔吐物，所以最合理的懷疑，當然是常見因嗆到造成的吸入性肺炎。當時因為病患喘不過來、缺氧、呼吸衰竭，於是被行氣管內插管，同時也用藥治療他的肺炎。接著，患者的血壓等各種生命徵象開始不穩定，敗血症(sepsis)的症狀逐一浮現，這對於比較嚴重的肺炎，也是常見會併發的現象，於是當時的醫師，就立刻根據敗血症的治療指引給予積極處置，血壓終於穩住。

到了下午的時候，病患開始出現腹脹、食物無法消化的情況。在因為感染引發的敗血症發生的時候，的確也常見消化變差的情況，會有所謂的 septic ileus，這算很常見的現象，於是值班醫師給予鼻胃管引流，讓病人空腹，並且給予靜脈點滴營養，這也是很標準的處置。在積極的治療下，患者的生命徵象還維持得不錯，但是到了即將入夜的時候，腹脹的情況益發嚴重，並且腹部開始變硬，疑似出現腹膜炎的徵象。當時機警的值班醫師立刻就想到有臟器穿孔的可能，馬上幫病人急照了坐姿的胸部X光片，用來觀察臟器穿孔時可能產生的腹腔內游離氣體(free air)，但是並沒有看到任何臟器穿孔的證據。跟家屬討論後，決定幫病患安排腹部電腦斷層(CT scan)進一步檢查，但是，此時病患的呼吸和各種生命徵象，開始變得不穩定，需要使用100%高濃度氧氣維持，在這樣不穩定的狀況下，根本無法外出檢查，於是檢查被迫暫緩。入夜後我接班，交班時被告知需要特別關注這位患者，於是我接班後就去查看了這位病人。使用最大劑量的升血壓藥物和強心藥物，氧氣又調整到最高濃度，情況果真不很樂觀，但眼看能做的事情，似乎上一班的醫師已經做得差不多了，於是我又去巡視其他病患。

沒有多久，護理人員就告知我，該名病患腹脹的情況又更加嚴重，且沒有任何排便。我看了一下病患，肚子脹大像是吹飽的氣球，表皮也因為撐得很緊被拉到很平滑，開始出現反光。聽診器一放上去我就暗叫不妙，因為並沒有聽到腸蠕動的聲音。叩診發現整個腹部都是脹氣，而壓起來則是非常得硬。雖然病患的敗血性休克有可能是肺炎導致，但是看X光片，或許嚴重度不足以致此，腹部本身應該還有問題。在病患狀況不穩不適宜外出檢查的情況下，我推來了超音波機器。探頭一放上病患的肚子，只見一片亮光，沒有任何訊號。我查看了幾個主要器官的位置，畫面全都是一片亮光。機器沒有壞，超音波沒有辦法穿透空氣，所以遇到空氣會出現亮光，而整個畫面都是這樣的狀況，就是告訴我們他的腸子真的脹得很誇張，導致超音波被空氣阻絕(gas block)，所以看不到影像了。我繼續移動探頭找尋還可以看到的地方，發現膽囊沒有問題，所以至少他不是膽囊炎，接著，沒有看到腹水，所以脹大應該都是氣造成，也不像內出血在腹腔堆積。接著，我看到腸子的一角了....一動也不動的腸子...

要命！這八成是 ischemic bowel！這個致命的診斷浮現在我腦海，之前雖然有懷疑，但是症狀還不明顯，但到了這時候應該八九不離十了。可是確定診斷的方式，卻需要去做腹部電腦斷層，而且治療的方式是需要手術切除壞死的腸子，但是沒有做任何確定的檢查，除非有很明確的證據，也不可以貿然讓病人去開刀。萬一他並不是這個病，是可能因此枉死在手術台上。所以確定診斷是絕對必要的事情，而外科醫師也需要電腦斷層作為手術的參考。正好這時病患的血氧濃度稍微改善了，於是我計畫冒險送病人去檢查，同時我徵詢了資深學長的意見。

「如果是我，我可能不會送他出去檢查」，學長的建議簡短而有力。學長的一席話，我害怕了。「病人的狀況不適合出去檢查，所以沒有去檢查沒有人會怪你，但是你要是出去在路上病人出事情，那這樣這個責任...」，沒錯啊！如果是這樣責任就歸我了。雖然一切出發點是為了病人好，但是若真的出事，這樣的解釋，家屬豈會領情？雖然醫療上每件事情，本來都只有有限的成功率，但是不管怎麼解釋，家屬內心的期待總是 100%，一旦結果不如預期，明明沒有疏失，還是會馬上扣你「醫療疏失」的大帽子。這樣的大環境，就使得原先一心為病人著想的醫師，改為選擇能夠保護自己，卻對病人沒有幫助的「防禦性醫療」。這不是台灣獨有的問題，這樣的防禦性醫療在國外也很多，民眾對醫療人員的種種猜忌和不信任，最後反而導致了不值得信任的醫療。如果我沒送病人去檢查，後來延誤了治療，家屬或許會說「都是你們的疏失，延誤了治療的時機」。但如果我冒險送病人去檢查，但是在路上病人出事，那他們可能會說「既然有風險，你就不該讓病人冒險，你應該要有專業判斷啊」。所以，這其實是一局走哪一步，我都會輸的死棋。 這並不誇張，這樣的家屬在台灣比比皆是，我們遇過太多次了。如果大家彼此之間能多一些信任，其實病人得到的治療會好得多，只是這談何容易？

我猶豫了一陣，開始退縮了。這不只是病人冒險，這也是拿我自己的執業生涯來冒險。萬一家屬不講理，那我可能會惹來很多麻煩。我們為病人著想，可是不了解醫療實務的病人家屬，會為我們著想嗎？會肯定我們的努力，還是會用敵視的眼光，來質疑我們的每個處置，把一切不順利都當作我們的疏失？我真的不知道。但是最後，我還是做了一個結論。沒有進一步的診斷，根本就沒有辦法進一步給予有效的治療。送病人去檢查我不知道有多少機會他會在半路發生危險，但是這些危險不會因為不檢查就消失，病人的病情仍在惡化中。如果沒有進一步的治療，我想他是 100% 會死亡。所以，這個險無論如何應該要冒！所以我電洽家屬，解釋了情況，最後徵得他們的同意，所以，我們就一群人浩浩蕩蕩，用小跑步的方式，一邊點滴給病人吊著升壓劑，一邊幫病人擠著氧氣，一邊推著病床衝到急診的電腦斷層室。

雖然放射科的值班醫師說，他要等一下才能夠幫我看片子，但是不會錯的，幸好我的決定沒有錯，這真的是很嚴重的腸缺血，這位病患的片子非常典型，雖然照好的 CT 影像還沒經過完整重組，仍然一眼就能認出，因為簡直長得和教科書上的一模一樣！(事後我拿這張片子跟實習醫師做了教學)

沒有多久，外科值班醫師就接到我們緊急會診的電話了，隨後放射科值班醫師也回電確認了我們的診斷，確實是腸缺血，沒有穿孔，但是有多處壞死。雖然，我們已經盡了最大的努力，但是因為從血管供應的上游源頭，很高的地方就缺血了，所以下游壞死的範圍相當大，手術可能沒有辦法成功切除了... 氣氛非常凝重，儘管機會渺茫，但家屬做出了還是放手一搏的決定，請外科幫病患開刀。外科值班醫師們也真的是情義相挺，即使白天已經上班一天，晚上又整夜沒睡，已經連開了好幾台急診刀，一接到電話還是義不容辭，在下刀後馬上趕到，於是準備好之後，病患就被送到了開刀房。在這裡要向外科值班的學長致敬，雖然我自己也是整夜沒睡已經連續工作超過18小時，但比起來外科的學長累多了！ 所以我們也可以知道，為什麼這些和人命息息相關的內外科，卻漸漸沒有人願意走。我們真的不能說年輕一輩醫學生，愛錢不愛扛責任都選小科，實在是國內醫療產業這樣的勞動環境，長期存在付出和收穫不成比例的狀況，越累風險越高的科，你賺得反而少，超時工作之外，醫療糾紛還更多，這樣這些攸關人命的科別當然招不到人，而結果就是因為人力不足，剩下僅存的人要負擔的工作更多，更加過勞，所以就更沒有人願意來了，這是很難打破的惡性循環。

病人還在等開刀的時候，我的下班時間到了，於是交班給下一位醫師。隔日回去上班時，得知因為壞死範圍太大無法手術切除，所以最後腹部傷口直接縫合沒有進行腸切除，雖然經過內外科合力搶救，病人仍然在同日下午往生。

在醫療上，很多時候，你做了對的事情，卻沒辦法得到想要的結果，但只要這樣對的事情，有機會幫助到一部分的病人，那我們就應該繼續做下去。如果下一次，我又愈到了需要冒險做決定的狀況，我想，我還是會很猶豫。真希望人與人之間，可以有不用彼此猜忌的一天，那這樣醫療人員就可以屏除一切雜念，不再綁手綁腳，而只做對病人最好的決定。不過，要怎麼做，才會有這一天呢？