值班醫師的夢魘 - 缺血性腸壞死

對於資深的醫師來說，這個名字並不陌生，但對於經驗尚不夠的住院醫師來說，急性的缺血性腸道疾病 (ischemic bowel)，絕對是夜間值班時的一大夢魘。這是供應腸道的血液循環發生問題，導致腸子缺血、壞死，接著合併嚴重感染，亦會造成臟器穿孔的致命疾病，可以由血栓、腸阻塞、或原因造成，在一些上了年紀的病患，往往是無預警突然發生，早期又沒有特異的症狀，和一般腸胃不適無異，但短短的幾個小時內，就奪走患者的性命。病患可以只是早上抱怨肚子脹氣，到下午就發生敗血症、休克，接著進入多重器官衰竭，甚至不到一天內死亡。剛好這幾天，同學在說他遇到了一個，幸虧即時診斷撿回一命。回想起來，我自己在值班的時候，也遇見過幾次。

其中我印象最深的一次，病患原先是因為和腸胃無關的問題，住到加護病房，原本狀況已經穩定，準備轉回普通病房，卻在某天早上，有消化不良嘔吐的情況，後來呼吸漸漸變得急促。經過初步的處置後，發現抽痰可發現類似嘔吐物，所以最合理的懷疑，當然是常見因嗆到造成的吸入性肺炎。當時因為病患喘不過來、缺氧、呼吸衰竭，於是被行氣管內插管，同時也用藥治療他的肺炎。接著，患者的血壓等各種生命徵象開始不穩定，敗血症(sepsis)的症狀逐一浮現，這對於比較嚴重的肺炎，也是常見會併發的現象，於是當時的醫師，就立刻根據敗血症的治療指引給予積極處置，血壓終於穩住。

到了下午的時候，病患開始出現腹脹、食物無法消化的情況。在因為感染引發的敗血症發生的時候，的確也常見消化變差的情況，會有所謂的 septic ileus，這算很常見的現象，於是值班醫師給予鼻胃管引流，讓病人空腹，並且給予靜脈點滴營養，這也是很標準的處置。在積極的治療下，患者的生命徵象還維持得不錯，但是到了即將入夜的時候，腹脹的情況益發嚴重，並且腹部開始變硬，疑似出現腹膜炎的徵象。當時機警的值班醫師立刻就想到有臟器穿孔的可能，馬上幫病人急照了坐姿的胸部X光片，用來觀察臟器穿孔時可能產生的腹腔內游離氣體(free air)，但是並沒有看到任何臟器穿孔的證據。跟家屬討論後，決定幫病患安排腹部電腦斷層(CT scan)進一步檢查，但是，此時病患的呼吸和各種生命徵象，開始變得不穩定，需要使用100%高濃度氧氣維持，在這樣不穩定的狀況下，根本無法外出檢查，於是檢查被迫暫緩。入夜後我接班，交班時被告知需要特別關注這位患者，於是我接班後就去查看了這位病人。使用最大劑量的升血壓藥物和強心藥物，氧氣又調整到最高濃度，情況果真不很樂觀，但眼看能做的事情，似乎上一班的醫師已經做得差不多了，於是我又去巡視其他病患。

沒有多久，護理人員就告知我，該名病患腹脹的情況又更加嚴重，且沒有任何排便。我看了一下病患，肚子脹大像是吹飽的氣球，表皮也因為撐得很緊被拉到很平滑，開始出現反光。聽診器一放上去我就暗叫不妙，因為並沒有聽到腸蠕動的聲音。叩診發現整個腹部都是脹氣，而壓起來則是非常得硬。雖然病患的敗血性休克有可能是肺炎導致，但是看X光片，或許嚴重度不足以致此，腹部本身應該還有問題。在病患狀況不穩不適宜外出檢查的情況下，我推來了超音波機器。探頭一放上病患的肚子，只見一片亮光，沒有任何訊號。我查看了幾個主要器官的位置，畫面全都是一片亮光。機器沒有壞，超音波沒有辦法穿透空氣，所以遇到空氣會出現亮光，而整個畫面都是這樣的狀況，就是告訴我們他的腸子真的脹得很誇張，導致超音波被空氣阻絕(gas block)，所以看不到影像了。我繼續移動探頭找尋還可以看到的地方，發現膽囊沒有問題，所以至少他不是膽囊炎，接著，沒有看到腹水，所以脹大應該都是氣造成，也不像內出血在腹腔堆積。接著，我看到腸子的一角了....一動也不動的腸子...

要命！這八成是 ischemic bowel！這個致命的診斷浮現在我腦海，之前雖然有懷疑，但是症狀還不明顯，但到了這時候應該八九不離十了。可是確定診斷的方式，卻需要去做腹部電腦斷層，而且治療的方式是需要手術切除壞死的腸子，但是沒有做任何確定的檢查，除非有很明確的證據，也不可以貿然讓病人去開刀。萬一他並不是這個病，是可能因此枉死在手術台上。所以確定診斷是絕對必要的事情，而外科醫師也需要電腦斷層作為手術的參考。正好這時病患的血氧濃度稍微改善了，於是我計畫冒險送病人去檢查，同時我徵詢了資深學長的意見。

「如果是我，我可能不會送他出去檢查」，學長的建議簡短而有力。學長的一席話，我害怕了。「病人的狀況不適合出去檢查，所以沒有去檢查沒有人會怪你，但是你要是出去在路上病人出事情，那這樣這個責任...」，沒錯啊！如果是這樣責任就歸我了。雖然一切出發點是為了病人好，但是若真的出事，這樣的解釋，家屬豈會領情？雖然醫療上每件事情，本來都只有有限的成功率，但是不管怎麼解釋，家屬內心的期待總是 100%，一旦結果不如預期，明明沒有疏失，還是會馬上扣你「醫療疏失」的大帽子。這樣的大環境，就使得原先一心為病人著想的醫師，改為選擇能夠保護自己，卻對病人沒有幫助的「防禦性醫療」。這不是台灣獨有的問題，這樣的防禦性醫療在國外也很多，民眾對醫療人員的種種猜忌和不信任，最後反而導致了不值得信任的醫療。如果我沒送病人去檢查，後來延誤了治療，家屬或許會說「都是你們的疏失，延誤了治療的時機」。但如果我冒險送病人去檢查，但是在路上病人出事，那他們可能會說「既然有風險，你就不該讓病人冒險，你應該要有專業判斷啊」。所以，這其實是一局走哪一步，我都會輸的死棋。 這並不誇張，這樣的家屬在台灣比比皆是，我們遇過太多次了。如果大家彼此之間能多一些信任，其實病人得到的治療會好得多，只是這談何容易？

我猶豫了一陣，開始退縮了。這不只是病人冒險，這也是拿我自己的執業生涯來冒險。萬一家屬不講理，那我可能會惹來很多麻煩。我們為病人著想，可是不了解醫療實務的病人家屬，會為我們著想嗎？會肯定我們的努力，還是會用敵視的眼光，來質疑我們的每個處置，把一切不順利都當作我們的疏失？我真的不知道。但是最後，我還是做了一個結論。沒有進一步的診斷，根本就沒有辦法進一步給予有效的治療。送病人去檢查我不知道有多少機會他會在半路發生危險，但是這些危險不會因為不檢查就消失，病人的病情仍在惡化中。如果沒有進一步的治療，我想他是 100% 會死亡。所以，這個險無論如何應該要冒！所以我電洽家屬，解釋了情況，最後徵得他們的同意，所以，我們就一群人浩浩蕩蕩，用小跑步的方式，一邊點滴給病人吊著升壓劑，一邊幫病人擠著氧氣，一邊推著病床衝到急診的電腦斷層室。

雖然放射科的值班醫師說，他要等一下才能夠幫我看片子，但是不會錯的，幸好我的決定沒有錯，這真的是很嚴重的腸缺血，這位病患的片子非常典型，雖然照好的 CT 影像還沒經過完整重組，仍然一眼就能認出，因為簡直長得和教科書上的一模一樣！(事後我拿這張片子跟實習醫師做了教學)

沒有多久，外科值班醫師就接到我們緊急會診的電話了，隨後放射科值班醫師也回電確認了我們的診斷，確實是腸缺血，沒有穿孔，但是有多處壞死。雖然，我們已經盡了最大的努力，但是因為從血管供應的上游源頭，很高的地方就缺血了，所以下游壞死的範圍相當大，手術可能沒有辦法成功切除了... 氣氛非常凝重，儘管機會渺茫，但家屬做出了還是放手一搏的決定，請外科幫病患開刀。外科值班醫師們也真的是情義相挺，即使白天已經上班一天，晚上又整夜沒睡，已經連開了好幾台急診刀，一接到電話還是義不容辭，在下刀後馬上趕到，於是準備好之後，病患就被送到了開刀房。在這裡要向外科值班的學長致敬，雖然我自己也是整夜沒睡已經連續工作超過18小時，但比起來外科的學長累多了！ 所以我們也可以知道，為什麼這些和人命息息相關的內外科，卻漸漸沒有人願意走。我們真的不能說年輕一輩醫學生，愛錢不愛扛責任都選小科，實在是國內醫療產業這樣的勞動環境，長期存在付出和收穫不成比例的狀況，越累風險越高的科，你賺得反而少，超時工作之外，醫療糾紛還更多，這樣這些攸關人命的科別當然招不到人，而結果就是因為人力不足，剩下僅存的人要負擔的工作更多，更加過勞，所以就更沒有人願意來了，這是很難打破的惡性循環。

病人還在等開刀的時候，我的下班時間到了，於是交班給下一位醫師。隔日回去上班時，得知因為壞死範圍太大無法手術切除，所以最後腹部傷口直接縫合沒有進行腸切除，雖然經過內外科合力搶救，病人仍然在同日下午往生。

在醫療上，很多時候，你做了對的事情，卻沒辦法得到想要的結果，但只要這樣對的事情，有機會幫助到一部分的病人，那我們就應該繼續做下去。如果下一次，我又愈到了需要冒險做決定的狀況，我想，我還是會很猶豫。真希望人與人之間，可以有不用彼此猜忌的一天，那這樣醫療人員就可以屏除一切雜念，不再綁手綁腳，而只做對病人最好的決定。不過，要怎麼做，才會有這一天呢？