理學檢查，一般是指醫師透過視診、聽診、觸診、叩診...等方式為病人進行檢查，尋找疾病的徵象，以輔助診斷。通常是只用五官感覺、加上觸覺...等，僅以徒手，或用簡單工具例如聽診器輔助，就能進行的基本檢查，為內科醫師的基本功。在過去沒有先進檢查工具的年代，這些基本檢查，佔有至關重要的角色。
時至今日，隨著放射科影像學發展，各種實驗室檢查推陳出新，理學檢查的重要性看似不若以往，其功能也常被各種更準確的檢查取代，整個醫療過程對理學檢查的依賴降低了，因此許多醫學生對這些傳統的檢查方式，不再像過去一樣熟悉。但實際上，醫療上還是有很多時候，是無法完全依賴先進檢查工具的，反而得靠傳統的詳細問診，和理學檢查基本功輔助，才能快速獲得正確的臨床診斷。更不要說有很多較為落後地區，是沒有這些先進的設施，或無法馬上取得。
最近的值班，又有一次單靠理學檢查，成功治療病人的經驗，再次印證了理學檢查的重要性。病人是老年男性，右下肺有惡性腫瘤，因為呼吸衰竭轉入加護病房。合併感染，因此有抗生素在治療。入院時有意識變差的狀況，原以為是電解質不平衡導致，但當時負責的醫師細心的幫他安排腦部掃描，赫然發現，除了電解質異常，竟然還合併腦幹的中風。這名患者除了癌症，還合併有許多其他器官的疾病，又有會危及生命中樞的問題，預後極差，意識不清，再加上呼吸衰竭，能夠治癒的機會微乎其微。家屬也能夠理解狀況，因此雖然不捨，還是簽具了同意書，要求呼吸衰竭不予插管，並希望臨終時能留著一口氣帶病患回家。
身為當班的值班醫師，才交班完畢沒多久，就接獲通知這名患者呼吸費力，血氧濃度下降。前往診視後，呼吸用輔助肌肉，並且腹部出現俗稱翹翹板呼吸，橫隔無力的徵象，應是呼吸衰竭的狀況。聽診發現雙側大量痰音，但病人意識不清無法有效咳痰，抽痰又未顯著改善。眼看能用的藥物，他的醫師都用上了，我能夠再使力的空間很少了。這個，當然就是醫療上無法治癒的病人。
這樣的狀況，當然撐不了多久，心電圖監視器上，就出現心跳逐漸下降的情況。原先是心律不整心房顫動，心跳 140 下，幾秒鐘內突然掉到 50 ~ 60，血氧濃度從 95% 掉到 60~70%，血壓也掉了下來。大家不約而同推著急救設備，跑向病室。眼看心跳快沒了，馬上給予強心藥劑注射，同時以甦醒球 (ambu) 給氧，心跳恢復了，血氧也稍微拉上來。因為有簽署放棄急救的同意書，我們不給這位病人插管，也不施行心肺復甦術。但家屬還沒趕到，救護車也還沒叫到，那他們想留一口氣回家的心願呢？病患不住在北部，路途很遙遠，還不要說到家，如果沒有把他撐住，他可能根本活不到救護車來接他。
一邊在思索還有什麼可以做，我回想，記得早上才看過他的 X 光片，主要的病灶是右下肺的腫瘤，其餘部份雖有浸潤，但並不非常厲害。不等我想完，血氧又掉了，剩下 30 ~ 40%。固然四肢冰冷循環差可能造成機器偵測不到訊號，但病人看起來有發紺，心跳變慢， 四肢冰冷，我想沒人會懷疑他缺氧。那再來呢？呼吸衰竭不能插管急救，那我還有其他武器可以用嗎？我找來值班實習醫師幫忙以 ambu bagging 給氧，好讓我有空檔診察病人其他部位。
擠著甦醒球給氧，幫助病患呼吸，這時我卻注意到病患的右側胸部沒有起伏，只有左側可以充氣。雖然並不明顯，但仔細觀察，還是可以發現到右側胸部並未隨著呼吸起伏。我又用手摸了一次，兩側的胸廓起伏是不對稱的。我趕緊拿起床邊的聽診器一聽，右側完全沒有呼吸音，這就解釋了為何血氧突然拉不上來。
當然，大家都知道，造成單側沒有呼吸音原因很多，但最常見的，不外乎氣胸、肋膜積水、還有全肺塌陷。這時候照 X 光片或是抽血都是緩不濟急的方法，因為都是要至少半小時以上才能得到結果，基本理學檢查在這時候顯得格外寶貴。我馬上進行了胸部的叩診，左側肺部為響亮的鼓音，而右側為頓頓的濁音。若為右側氣胸，那應該右側要有響亮的鼓音，而非左側。會聽到濁音，通常是積水或是全肺塌陷。我又觸診了患者的氣管，氣管位置稍微往右側偏移。若為右側大量積水，氣管應該會被推向左側。再者，早上才看過 X 光片，是沒有積水的，不可能在一兩小時內突然間淹滿。當然外傷患者，可以因為胸腔出血快速產生血胸積滿液體，但這是臥床的內科病患，這樣的可能性實在低。不但如此，摸到氣管略為偏向右側，亦是右側肺部容積減少的間接證據。各種的徵象，都支持右側全肺塌陷這個診斷。左側的叩診聲音變響亮，更是可以支持這個診斷，因為右側塌陷後左肺會代償性擴張，過度通氣。因此，憑著理學檢查，我們就徒手找到答案了。那下一步呢？
早上聽診過病患的胸腔，痰液極多，且意識不清無法自咳。在這樣的病患，會突然間肺部塌陷，十之八九是痰液塞住呼吸道。當然對這樣的患者，理論上氣管內插管，會是很好的急救方式，但眼前這位患者是拒絕插管急救的，那該如何？我跟在場的護理人員表示，要為病患進行拍痰 (以扣擊胸部，讓痰液鬆開好抽出的技巧，經常由看護施行)。大家都露出懷疑的表情，並且告訴我他們之前抽過，抽不出痰。顧不得大家的疑惑，我把病患翻成左側躺，懷疑痰塞住的一側朝上，並且開始拍痰抽痰。幾分鐘後，搭配擠壓甦醒球，血氧回升至 98%，再次聽診發現右肺呼吸音恢復，叩診為鼓音，兩邊胸部也會隨著呼吸正常起伏了。隨後又有一次類似情況，這次護理人員不再懷疑，反而很主動的把病患翻過來拍痰。患者不但血氧濃度回升，原先是昏迷，手腳還開始稍微會動了。當然還有一個可能的鑑別診斷，是腫瘤造成右側肺出血。這種情況翻左側躺是禁忌，因為出血會流到好的那側肺部。不過，如果出血量真有這麼大，應該不會完全抽不出東西才對，而且當下情況危急，不處理那他就沒命了。因此針對可能性最高的診斷處理，我認為是很合適的。
這次是基本理學檢查一次快速、成功、而有效的應用。我也藉此機會，跟參與的值班實習醫師講述了方才的過程，希望他能夠在未來行醫的路上，回想起這段故事。當然，故事的結局並不是喜劇。這名病患最後還是因為其他問題太過嚴重，無法治療，在臨終之際由家屬叫救護車帶回家了。但不管怎麼說，能把過去所學，在臨床實際有效應用，還是令人欣慰的。
在緊急情況下，許多平時不難的事情，會因為緊張亂了手腳，更不要提不熟悉的項目。在緊急情況下要能夠冷靜，有條不紊的判斷，除了仰賴急重症教育，靠的還是平日基本功的累積，還有好習慣的養成。我並不是聽診高手，但至少我願意堅持，持續重視理學檢查這個好習慣。在帶實習生時，遇到異常的呼吸音，我也一定會盯著他們去聽。這些基本功，無一不是老前輩的智慧結晶，今日雖已有許多先進檢查工具輔助，對這些傳統技能，身為內科醫師，依舊不能放棄練習。這次的經驗，又讓人有更多可以堅持好習慣的動力了。
