有時候，我真的是比較愛管閒事

這是今年一月份的一些感想，欠了很久，到現在終於有空記下來。

有時候，我真的是比較愛管閒事一點
不知道是從什麼時候開始愛管閒事的，但我總是喜歡插手一些，
本來不是屬於我的工作，或是我分內的事情。

這樣的性格，有好、有不好，是優點、卻也是缺陷。
但我只是覺得：
如果我不能夠隨心所欲換個環境，那就應該盡一切努力，
讓我現在所處的地方，能夠變得好一點。

工作上，有時候會遇到一些，讓人看不慣，但卻不會有人挺身而出的事情
平常，作為醫師，我們都希望醫病關係可以盡量良好，能夠一切順利
更是戰戰兢兢，害怕稍有得罪到病患或家屬，會引來不必要的醫療糾紛
可是，有時候，還是會覺得，有些話該要有人說。

有一次在查房的時候，對家屬解釋病情。我話才剛說完，家屬就對著
他們請來的外籍看護，不分青紅皂白的罵了一頓：
「都是因為你沒照顧好才會變這樣？ 是不是你沒照顧好？ 啊？...
你知不知道要...」 然後一邊跟其他家屬抱怨外籍看護很笨
這樣的場景，在醫院裡面屢見不鮮。

本來，這應該不關我的事，但我還是開口了
當時我跟的主治醫師不在，我就把家屬叫到病室外訓了一頓。
或許我講得太委婉，家屬顯然一點都沒有聽進去。

這樣的狀況實在太常見，每次看到都會覺得很生氣。
這些狀況，明明就是疾病本身的特性，硬是要怪罪外籍看護？
人家遠渡重洋來這裡，只是為了爭一口飯吃，平時也都任勞任怨
憑甚麼你只是家裏比較有錢，可以這樣辱罵人家，不把人家當人看？
人家不過是領你一份薪水，來當看護，卻給你當作下人一樣的使喚
難道就因為他窮、他弱勢、他來自比較落後的國家、他膚色語言跟我們不同
你就可以這樣糟蹋他？
年輕人願意這樣靠自己的雙手，離鄉背井外出打拼，我覺得很有骨氣
你兒子可能還沒有他一半有出息咧，你憑甚麼瞧不起人家？
什麼叫做很笨？他只是不會講中文，難道你就很會講英文嗎？
才來沒幾個月就可以學會我們的語言，你記得你小時候學講話學了多久嗎？
是什麼時候開始我們的社會變得這麼恃強凌弱？


另一次，在病房內，一位家屬因為隔壁床的病人大便很臭，因而在護理站發飆
大聲嚷嚷，要求清潔人員立刻到場，馬上幫他清理乾淨，
彷彿全世界只有這件事情最重要，別人都沒有其他工作要做。
清潔人員正在忙別的，一時抽不了身，但是他已經聽到並且答應要弄了
家屬還在護理站一直嚷嚷，說什麼「事情有輕重緩急啊，為什麼不先處理我們這個...
這個這麼臭怎麼住人...我們這個這麼重要...，我一定要去投訴你！」
這社會上，還是有著一些以自我為中心，覺得全世界都該配合他的人。
曾幾何時，醫院從治療疾病的地方，變得比飯店還要受到高標準要求？
你以為花錢的就是老大嗎？所有的人都要隨時隨地低聲下氣的伺候你？
兩位家屬就這麼一直在護理站嚷嚷，怒罵清潔人員，就這麼一直聒噪個沒完。
最後在一旁寫病歷的我，終於看不下去了...就跑出去打圓場。
本來，清大便是不甘我醫師的事情的，可是我真的很看不慣他們這樣，
更看不慣工作已經很辛苦的清潔人員，這樣被他們糟蹋。
為了醫院的名聲，看不慣，也不能跟他起衝突，我只好賠笑臉。
雖然這不甘我醫師的事，但病患若對醫院有所不滿，四處投訴毀謗我們，
會受到影響的是醫院的全體同仁。 每天都如此努力的提供醫療服務，
卻要因為其他枝微末節，讓別人出去說我們醫院的壞話，我也會很不甘願。
所以我還是去干涉了這個事情，一邊賠不是，一邊要他們先去旁邊坐著休息
然後承諾我會幫他們找清潔人員，一邊勸他們不要去投訴那個清潔阿姨，
體諒一下他工作量很大。最後總算把事情給壓下來了...
我沒有口才特別好，只是，穿著白袍，就比較會有人好好聽你講話賣你面子
我們的社會，有時候就是這麼現實。
或許，我沒有能力去改變這些勢利眼的人，也沒有能力改變整個社會
但至少我減少了一個客訴，也讓清潔阿姨不會繼續被他們找麻煩。
或許，這樣就夠了吧，至少我盡力做我能做的。


又有一次，有一位外籍看護生病來住院，他的女雇主很著急的跑來醫院，
她非常擔心這位外籍看護的病情，是否嚴重，所以知道消息就趕來探視。
不過...他著急的並不是這位外籍看護會不會有危險，而是...病情如果嚴重，
需要多住院就要多花他雇主的錢，而且他家裏的工作沒人做，他還要額外請人
來照顧這個外籍看護，所以他感到非常不滿。
我是那天的值班醫師，雇主來披頭就問我：「他現在可不可以出院？
我看他沒什麼事。」
我說：「不能，他現在的狀況還不穩定，不適合出院。」
雇主馬上勃然大怒：「我請他來，結果他現在生病我家裏的工作都沒人做，
我還要額外請人來照顧他！我看他他根本就沒事，我要今天幫他辦出院。」
我超火大...外籍看護的命就不是命嗎？
「他現在的狀況出院會有危險，我們醫師的立場是認為他不能出院。
如果你堅持要帶他出院，那出事情你要負責。」
我很少對病患或家屬這麼嚴厲，這是頭一次。
試問，如果躺在這裡的，是你的親人，你會說：「我看他沒什麼事」嗎？
應該是會說：「醫師拜託你讓他住到好一點再出院，好不好？」吧？
(會說這種話的家屬，病人反而多半都是沒事可以出院，硬要賴著不回家)


臨床醫療工作，讓人看盡世間冷暖。
有時候，最讓人難過的，反而不是外人所以為的生離死別。
而是眼睜睜看著這些生命不受到尊重的弱勢者，尊嚴被人踐踏，
同樣的戲碼一再血淋淋的上演，但你卻一點都救不了他。

踐踏、歧視他們的，不是外人，正是我們台灣自己的社會。
我不敢希冀我們的社會可以變得人人都熱心助人，
但可以至少做到不要一直這樣恃強凌弱嗎？

基本的 PE 真的很重要

我們內科沒什麼過人之處，就是那張嘴特別會掰 XD
而每個內科人都一定朗朗上口，從在學校就一直聽到的一個口訣就是：
「內科，不外乎就是 History(問診), PE(身體檢查：聽、觸診等), labs (實驗室檢查)」
而老醫師們，最喜歡拿 History 和 PE 來做文章，用來向後輩展現自己的功力。
不過，口訣人人會念，功夫卻不是人人練得成。
在那個沒有抽血檢查，沒有超音波和各種放射線造影的年代，我們的前輩，
就靠著問診、觀察病人、還有聽診、敲診...等等，赤手空拳的診治病人
雖然現代化的尖端科技帶給我們很多，但有時這些反璞歸真的原始工具，卻是最有效的。

在臨床工作一段時間之後，真的發現，PE (Physical examination, 身體檢查，又名理學檢查)，
真的是內科醫師很寶貴的資產，而其重要性，就像是我們的老師當年所說得那般。
靠著精確的問診和簡單的身體檢查，反而可以做到很多高科技不能取代的事情。

有一次，某學長在幫病人抽肋膜積水(有液體積在胸腔之內，肺部之外，會壓迫肺部影響呼吸)
在放完水之後，病人竟然突然間喘了起來，血氧下降，並且血壓也開始下降。
有唸過醫學的都知道，病人喘、缺氧、血壓低，原因有百百種...
在極度不穩定的緊急狀況下，只有很短的時間可以讓你去想發生什麼事情。
因為剛做完胸腔的穿刺，有經驗的學長，當然就立刻想到，會不會是氣胸？
可是，該怎麼確定是不是呢？ 最能夠確定的當然是給病人照 X 光，
但是當時的情況，如果等待到能做 X 光檢查，病人應該已經死亡了。
於是，我們手邊可以取得的檢查，只剩下一個聽診器和一雙手，和一台
剛才抽水時用的超音波機器。 學長做了聽診，不確定。
又看了看超音波，但是並不清楚。
我則是聽了雙側的呼吸音，發現兩邊並不對稱，右側呼吸音減少。
這可能是氣胸的徵兆，但是，別忘了，右側有肋膜積水時呼吸音也會減少
他不就是因為這樣才要抽水的嗎？

不過，加做叩診，就可以提供答案了。如果是因為積水，叩診應該會是鈍鈍的
濁音。但如果是氣胸，則會是異常響亮的鼓音，像是打鼓一般。
我敲了敲兩側的胸部，感覺到右側異常的響亮，而抽胸水又是可能發生氣胸，
再加上病人有氣管切開並接上呼吸器，是很典型的張力性氣胸危險因素，
加上同時又有低血氧和低血壓，更是可以高度懷疑這個診斷。
但因為這樣的經驗並不常見，所以我們找了更多的醫師一起來看，
幾個住院醫師做了 PE 之後，都認為可能是張力性氣胸，所以我們就在
沒有任何其他檢查佐證的情況下，徒手診斷，並且立刻由最資深的一位學長
拿針頭戳進病人的肋間、放氣減壓。十幾秒內，病人就奇蹟似的恢復了！
接著我們就安排照了 X 光，並且聯絡了外科醫師來幫我們放胸管引流。

看 X 光片來診斷氣胸，這個實習醫生就會看了，很多急診醫師也是這麼做，
但是要敲一敲胸部，就決定插針進病人的胸腔急救，這就需要相當的勇氣。
這種情節過去只出現在電視電影 (日劇白色巨塔最後一集，有這樣診斷出氣胸)
或是我們的老師們以前上課講的，事實上我還沒有親自在病房遇到過呢！
這次是個寶貴的經驗，也真正體認到 PE 的實用之處。


另外一次，病房護理人員告知我我有個病人有點缺氧，血氧濃度不足。
一般病人有缺氧，總會想到，是不是有肺部或是呼吸的問題，或是有什麼感染，
或是循環不好...等等。 但是那天...我去看了病人，做了簡單的身體檢查
聽診覺得肺部是好的，呼吸型態、起伏也正常，沒有呼吸肌肉無力，
四肢溫暖，而且脈搏都是好的，不像是血氧監測器沒有夾好或是因為循環不好造成
全身都找不到什麼異常之後，我沒有安排什麼進一步的檢查，我只是翻開病人的眼瞼
看到一片蒼白，答案揭曉，他有嚴重的貧血，血紅素過低。
為了證實我的懷疑，我抽了血驗血紅素，並且驗了動脈氣體分析，看是否真的缺氧
其他比較昂貴的檢驗，我一個都沒有做。
結果出來血紅素是 5.2 (不到正常值的一半)，我就給他輸血了，隔天血氧濃度就上來了。
徒手做詳細的身體檢查，有時候是真的可以取代很多昂貴的檢查，而且更快得到結果。


又有一次值班，護理人員 call 我說某病人很喘，於是我就前往診視。
很多醫師，會喜歡在病人喘的時候給予氣管擴張劑，照 X 光檢查，或者嘗試給予利尿劑。
但是這些事情，我一件都沒有做，我只做了簡單的身體檢查。

我自己的心得，喘的常見原因，說穿了可以粗分為三大類：心、肺、代謝。

1. 心、循環系統：心肌梗塞、心臟衰竭、心律不整、出血/貧血...等
2. 肺、呼吸系統：肺水腫、肺炎、肺衰塞、肺高壓、阻塞性肺病、氣喘、氣胸...等
3. 代謝問題：代謝性酸中毒(感染，敗血症常見)，代謝加速(發燒或甲狀腺亢進)...等
4. 其他：疼痛、焦慮、胸廓骨折...等

聽診、問診、看胸痛的形式，就可以找到許多心肺問題，摸脈搏看體溫，就可以知道有沒有
代謝加快或感染徵象，看眼瞼就之到有沒有貧血，看冒冷汗就想到是否在出血或是心臟問題
摸週邊有無水腫，四肢是溫熱或者冰冷，其他還有種種線索和身體檢查，
就可以幫助去懷疑可能的診斷，光靠問診和身體檢查就可以得到很多資訊
這時候再佐以簡單又便宜的動脈血氧分析和血球計數，通常就可以快速有效分辨。

當時我看到的病人，是肝硬化的病患
這種病人會喘不外乎想到胸腔或腹腔感染、腹水/胸水、腸胃道靜脈瘤出血...等等
簡單的理學檢查發現病人在冒冷汗，眼瞼蒼白，脈搏較弱且快，一問之下，果然有解血便
什麼檢驗都沒有做，消化道出血的診斷已經呼之欲出。
馬上接上監視器，發現血壓已經在下降，種種徵象顯示他可能正在出血...馬上給予輸液，
抽血檢驗之後果然證實我們的想法，血色素比起早上驗的下降很多，馬上給予輸血
又翻閱舊病歷及先前的胃鏡報告，發現過去有食道靜脈瘤，馬上就開立了 Somatostatin
以 IV pump 滴注，並且隨後將病人轉進了加護病房。


今天，有個病人快天亮時喊肚子痛，早上查房時護理人員通知我說病人從凌晨到早上都不舒服
我去看了看病人，摸了摸他的肚子，一分鐘之後，心中就有了診斷和處置方式。
下腹部摸起來有點鼓起，壓了會痛，敲起來是鈍鈍的濁音，最有可能的，當然就是急性尿瀦留了
這又是男性病患，所以那不可能是子宮，又摸起來不像腸子，而如果是骨盆腔內的血管破裂
造成出血的話，以那個量病人早就休克了，所以是膀胱鼓脹的可能性最大。
問題是，這是個長年洗腎的病人，平日小便甚少，實在很難會漲成這樣，所以我也遲疑了一下
推了超音波一掃，果然是膀胱，於是給予病人導尿，問題獲得解決。
回到護理站，我見昨夜值班的學長，天亮時給他照了一張腹部 X 光片，但沒有找到問題，
自然也沒有做其他處置...
其實，只要當時有摸摸肚子，三十秒內就有答案了啊。過份依賴現代的檢查工具，
有時候反而會讓我們忽略了最根本也最重要的一些資訊。

真的就如前輩們所說，內科，就是病史、身體檢查、和實驗室檢查啊！
透過各種多面向的資訊，經過思考，整合，來拼湊出病人的真正問題
做內科，就像是當偵探一樣的有挑戰性啊！