[閒聊] 公視麻醉風暴2 - 醫療場景詳細解析 - Ep3

公視-麻醉風暴 2 - 認真魔人考證醫療場景系列又來了，
這次來聊聊第三集，帶大家深入解說裡面的醫療劇情。
在爆炸案現場接受緊急截肢的劉先生，幸運撿回一命，卻在住院中
發生頭痛、咳嗽、呼吸窘迫症狀。
熊崽鐵口直斷是 上腔靜脈症候群 "SVC syndrome"，卻遭到友科主任駁斥。
講半天 SVC 到底是啥？得了這個會怎樣？看到這裡，大量專有名詞，大家是不是滿滿的黑人問號呢？
SVC 全名是 superior vena cava，上腔靜脈竇，而 syndrome 就是 "症候群" 的英文。人體血流靠心臟推動，由主動脈出發打出去，流遍全身各處供應養分，回收代謝廢物，最後再流回心臟。所謂 SVC 就是人體上半身血液循環返回心臟前，最後匯集的大血管。
若任何原因導致 SVC 血流堵塞，無法正常回流心臟，造成的症狀就稱作上腔靜脈症候群。堵塞造成血液不能正常回流，所以會出現頭頸部和上肢腫脹充血、胸前可能可以觀察到本來不明顯的靜脈，血管浮出 (因為回流受阻)，嚴重會壓迫呼吸和意識變差等等，的確會危及生命，需要謹慎診斷和處理。
飾演劉先生的演員，很逼真的演出了呼吸窘迫，意識變差的樣子，
細心的朋友，應該可以注意到公視的特效化妝，有在病患頸部畫上充血的樣子。
主角小熊崽還真是厲害，怎麼反而資深的主任還誤診？
其實不是的...上腔靜脈症候群，通常在腫瘤患者最常見，或是感染等其他原因，雖然的確外傷出血可以造成，實際上案例非常少，醫學文獻也不常報導。本例沒有腫瘤病史，卻有明顯胸腔外傷，熊崽沒有優先考慮癌症是有道理的。醫學上確實也是有可能是病人本來剛好有癌症沒發現，正好現在才首次發生症狀，這種狀況的確是偶爾會出現，所以蕭醫師才會說「也會診腫瘤科」。但熊崽身為主刀醫師，術前檢查沒看到腫瘤，而且他才剛幫患者開過胸腔手術，若是有腫瘤在那位置，有一定機會可以術中看得到，而腫瘤也不會一夜長大，所以綜合來說，懷疑出血血腫，確實是合理的。
但是....
外傷臥床或是骨科手術之後(像是截肢)，發生呼吸窘迫、缺氧、血壓下降，應該要先懷疑的急症之一，其實還有肺動脈栓塞，SVC 反而機率不高。骨頭中間的脂肪跑進血流塞住肺動脈，或是臥床循環不好造成血栓都可以導致。而且這也是 "X光會完全正常"的病之一，熊崽不小心遺漏了 XDD
或是也要考慮感染造成敗血症，因為他是在現場截肢，沒有任何消毒，
又是髒的傷口，有很高的機率會發生感染。另外若病人有心臟疾病，
重大手術前後也很容易誘發發作，初期 X 光也會是正常的。
另外，外傷或胸腔手術後呼吸窘迫，還應該考慮肺部破洞，氣體漏出發生「氣胸」，這也是急症，所以骨科主任說「再照一張 X 光」檢查，其實是正確的，不是賭氣亂喊。
姑且不論診斷，在這時候，先給予氣管內插管保住呼吸，再進行後續檢查，可能是當務之急。
綜合以上，這時候還應該檢查心電圖、至於肺栓塞，診斷方式和 SVC 正好相同，都是電腦斷層。劇中人物常常說 CT，其實就是 computerized tomography，也就是電腦斷層，這是利用同時照射非常多角度的 X 光片，再用電腦運算，把各個角度影像重組回 3D 影像的技術，單一張平面的 X 光片只能看到一個角度的投影，透過 3D 重建，搭配注射顯影劑突顯血管，就可以清楚看到內臟和大血管了。但這檢查因為相當昂貴，做完跟健保申請經費時，經常被無故核刪不付，醫院拿不到錢還反被扣上「醫療浪費」理由罰款，所以醫師對此檢查又愛又怕。
接著是精彩逼真又熱血的手術場景，術中病人出血，血壓下降，護理師回報血比容只有 18%，這裡講的英文是 hematocrit。血液大部分是由血漿(液體部份)跟血球(懸浮在其中)組成，其中負責輸送氧氣的是紅血球，血比容就是血球體積佔整體血液的比率，一般40上下。可見已經掉不少，於是熊崽要求輸全血 (whole blood)，但是蕭醫師認為應該用 紅血球濃厚液 (packed RBC)，到底誰對呢？
全血就是完整的血液，但血液其實含有多種成份，一般因為疾病的不同，常只缺特定種類，並不需要所有成份都補充。所以發展血液分離技術，捐血的時候就把各種成份分開，一個捐血者的血就可以同時救治多種疾病。
患者主要最缺紅血球 (RBC)，所以蕭醫師認為先補紅血球即可。這不是只為了節省資源，輸別人的血液，就算配對再好，畢竟不是自己的，偶爾還是會有副作用，不需要當然少輸比較好。尤其血小板，特別容易引起免疫反應，所以這是合理處置。
但是患者如果是正在出血，是全部血液成份都一起流失，包括可以幫助凝血的血小板等等，只補充紅血球可能不夠，而且紅血球裡面沒有血漿，對於體液流失過多無效，所以若是出血量大，要求全部都一起補充，也是很合理的，熊崽其實也沒有錯。
兩位都是好醫生，都為病人著想，只是從不同角度出發，衡量利弊得失之下做出不同判斷。
其實醫學在很多地方，是沒有標準答案的，就像這個案例，兩邊判斷事實上都沒錯，但若是本次輸血發生嚴重副作用，大家可能就會覺得是熊崽錯了。要是只輸紅血球補充效果不好，患者出血不止，大家就會覺得是蕭醫師錯了。沒做之前，誰也不知道，醫學雖然是門科學，卻到處都充滿不確定性。
所以同樣病情去看不同的醫師，有時後會得到相當不一樣的處理。不盡然一定是誰比較不會看，而是同樣的狀況有很多可能，卻沒有一個是保證對的。這也就是為何蕭醫師一再告誡熊崽，不要隨便跟病人保證，因為我們真的無法保證。一樣正確的判斷，一樣正確的處置，有時候就是不會得到一樣好的結果，只能盡力而為。
很多重病，治療就算全程 100% 沒有疏失，完全正確，也還是會有相當失敗率。所以醫師永遠都只能保證會盡力治療，卻不能保證一定會治好。
專業職人劇，無可避免的會有一般人不容易理解的內容，希望以上解說能有幫助。大家看劇消遣之餘，是不是更能理解，自己每次去看病的時候，到底發生了什麼呢？
畢竟不是每一位醫療人員口才都一樣好，能把這些背後的複雜跟患者說明清楚，因此常在治療中會產生些誤會，認為醫師沒有用心治療，只是隨便開藥。
很多時候，決策的過程是看不到的內心小劇場。醫療困境一時難解，但至少大家可以從更互相理解，互相體諒開始。
謝謝公視，也謝謝關注醫療問題的朋友

[閒聊] 公視麻醉風暴2 - 醫療場景詳細解析 - Ep2

上次幫大家解析了 公視-麻醉風暴 2 的醫療場景，許多網友覺得有幫助，還有朋友建議能否每集解說。本來的確想做，但是公視實在播太快了！每集都滿滿的細節，訊息量太大根本來不及寫啊... XD
目前播到第四集，不過我落後了，今天只好先來聊聊第二集的「捷運爆炸案」了。(以下有雷)

Disclaimer: 我主要專長為內科，外科外傷非本科，若有錯誤還請同業先進不吝指正。

第二集演到捷運發生爆炸案，造成大量傷患。一般來說，急重症的處理原則，是要檢傷分類，從最嚴重緊急的最優先處理，其他比較不嚴重患者可以等待，以嚴重度判優先順序，而不是按照掛號順序。這就是急診室進門時候，先量體溫血壓心跳，門口的檢傷護理師在做的事情，依照緊急程度分級，排定看診優先順序。但是....

這就是要幫公視鼓掌的地方了！當大量傷患發生，現場的處理方法，跟急診室是不一樣的！因為傷患過多，超過醫療系統正常負荷，所以並不是嚴重就先看，而是要用簡單方法，快速找出命危，但是「還有救」的傷患。一般會看能否走路、是否有呼吸心跳，接著評估意識。劇中蕭醫師和熊崽採用的處理方式，正是這樣的評估。看病患能否走路，能走路就不太需要額外處理，簡單加壓止血。接著評估呼吸，熊崽臉部貼近患者口鼻，是在偵測呼吸，如果失去呼吸，且呼吸道無法暢通，或是腦部已經外露等明顯沒救，或已死亡的病人，就直接果斷放棄不救，節省時間，反而要從還有救的相對輕症優先。真要挑剃，也許是每個患者花了比較多的時間，這時候應該要趕快找出垂危但有救的病人，反而不太能詳細問診。

現場截肢我不懂，不敢隨意評論。這邊使用的麻醉方式，蕭醫師口中說的專有名詞是 "femoral block"，亦即使用麻藥，局部麻痺掌管腿部感覺的股神經。
雖然「身為一個汽車維修員，有個鎚子在身上也很正常 (by 少林足球)」，但身為一個醫師，身上會有麻醉藥品跟手術刀，這不正常。麻醉藥物依法為管制藥品，雖然醫師都有使用執照，但一般是不會帶出院外，用完空瓶還要繳回的，管制相當嚴格。(更正：經急診科同學指正，戲中使用的是 lidocane，這款局部麻醉沒管制，我回去重看影片，確實是 lidocane 沒錯，而且當時救護車已經到了，所以可能不是蕭醫師帶的 XDD)

手術室的戲碼，真的看得十分過癮! 小時候去外科實習的感覺都回來了，逼真到我在電視前大叫！不論器械，人員配置，動作，手勢，傷口的樣子，外科醫師的術語，都跟真的手術沒兩樣，劇組的用心真的讓人感動！

手術台上的綠色布單，以及身上的綠衣，都是經過消毒無菌處理，避免患者傷口感染。平常皮膚上細菌雖多，但是不會輕易進到體內，但手術切開，體內直接對外暴露，大量細菌可以直接長驅直入，所以手術部位和所有器材，一定要完全的徹底消毒，人員的雙手也必須全程保持在腰部以上，頸部以下的範圍，不能亂碰其他東西，確保無菌。所以經常可以在這類電視劇，看到醫師兩手舉在胸前的動作。
一般手術主刀會專注在自己的手術視野，助手幫忙「拉勾」把遮住手術部位的器官或是肌肉撥到旁邊，並且不斷把湧出的鮮血抽掉，避免擋住視線。主刀需要各種器械，會直接伸手，喊出器械名稱，由助手協助遞上。熊崽喊的 "teeth" 其實是 "teeth forceps" 有齒鑷子的簡稱，就是那種尖端有鋸齒紋路的鑷子。

手術中因為脾臟破裂出血，而施行脾臟切除，這也是正確的處理。脾臟是個神秘的器官，在幼年和造血有關，也有部份免疫和代謝血球的功能，但成年後缺少對人體(似乎)影響不大，外傷破裂出血不止的話，確實會考慮切除。那顆切下來的脾臟，戲中道具很逼真，真的手術就是長那樣沒錯！

手術中因為麻醉，患者會無法自主呼吸，所以需要置放氣管內管，接上呼吸器用機器打氣幫助呼吸。蕭醫師在手術前幫患者進行插管，演員的動作十分到位且標準，一般會先抬起下巴墊高頭部，左手拿金屬做的「喉頭鏡」撥開舌頭挑起喉部，喉頭鏡前端有個燈泡，會照亮呼吸道，目視找到氣管開口之後，將軟管放入。接著請助手拔出軟管中間的固定物，就是劇中說的 "stylet"，然後綁住固定。
每個人依照體型放置深度略有不同，軟管上有刻度，此時需要記住放置的深度，這樣之後才知道有無滑脫，居然連這個細節也演出來了！逼真程度破表！

熊崽在手術時，基於手術需要，蕭醫師只給予單側肺部氧氣，而讓另一側肺部不通氣。(平常呼吸都靠兩邊肺部同時，但此時呼吸是機器控制，由管子打氣，所以可以控制)
兩位醫師溝通時說的 "one lung" 指得就是這個。後來病人出現缺氧，只靠單側肺部給氧氣不夠，所以蕭醫師要求恢復雙側通氣。如果讓患者持續缺氧，腦部可能會受損，就算手術很成功，救回一命也可能會昏迷不醒，所以熊崽這樣是很危險的，最後手術成功，這實在是主角威能 XD

在恢復雙側通氣的時候，畫面帶到蕭醫師調整呼吸器的設定，把 PEEP 值從 0 調上來，看到這裡我超級激動，無可挑剃的細節！肺部跟氣球是不同的，人呼吸的時候，吐氣吐到底，肺部氣體也不會完全排光，還是會需要有個壓力，避免肺部塌陷。呼吸器 PEEP 設定正是調整吐氣末的壓力。同時機器設定的 tidal volume (可以約略想像成每次呼吸的打氣量) 數值也是對的，真的是各種考究。
演員手法之熟練，讓我都懷疑演員是否真的受過醫學訓練! 無法再給予更多稱讚了....

很難想像要花多少心血，才可以把一部電視連續劇，做到這等讓專業人士也很難挑剃的細節處理。也很難想像演員要花多少時間練習，才能有如此充滿說服力的演出。

謝謝公視製作團隊，你們真的太棒了！(灑花)
希望大家可以一起支持國產優質戲劇