醫學中心的訓練一定好？

因為我本身有換過工作的關係，所以正好在署立醫院和醫學中心都有待過一段時間，最近被即將就業的學弟妹問起這部份的經驗，問我署立醫院和醫學中心的訓練會不會差很多？我先說，本文只是我個人的心得，而且只包含內科部份，其他住院醫師可能會有截然不同的看法。
話雖這麼說，恐怕我是沒有辦法提供一個滿意的答案，因為我真的覺得，事情都是過猶不及，訓練好與不好，端看你從什麼角度來看。對我而言，醫學中心和小型醫院都去過，其實才是完整的訓練，兩者缺一不可。

醫學中心的優點，在資源豐富，病人數量大，所以你會有豐富的臨床經驗，但是量多絕對不等於質精，吃到飽，吃到撐，吃到吐，也未必優於精緻的小餐點。拿我現在身在的醫院來說，我很愛說的是：「這是一座寶庫，但是沒有提供藏寶圖，很多時候你需要自己去發掘」。
醫學中心有大量的病患和各種困難案例，但是因為工作繁重的關係，可能不見得有人有時間指導你，又你遇到疑問之時，不見得有機會去查，去讀書。優點是同樣的病看到很多次，熟練度會提昇，處理會流暢，而且因為工作量大，在每天都做不完的情況下，你被迫學習規劃時間，不斷尋找提昇效率的方法，這個過程其實是很好的訓練，在無形中很多能力會提昇。醫療是很依賴經驗的東西，看過的病人量絕對要夠，我非常相信這點，所以這是醫學中心的絕對優勢。

再者是學術風氣，醫學中心有著比較多的學術資源，也會有較為量多質精的研習課程，而且有很多優秀的老師可以請教，這也是個很大的優勢，但問題就出在，繁重的臨床工作，很多時候讓你沒有時間去存取這些寶貴資源。如果你的食量不大，那吃到飽餐廳有100道菜色，或是200道菜色，其實沒有差，因為你很可能吃10道就飽了。所以，這不是絕對重要的東西，不過有件事情不能否認：有資源，你不一定要用，但是要用的時候，如果你沒有資源，那就是沒有，你想要也沒有。所以有些資源還是不能沒有，醫學中心還是有他的優點。還有就是資訊更新的速度，有新的研究，新的治療方式，在醫學中心通常你會比較有機會第一手獲得

在訓練制度上，會有比較多的指導醫師，例如會有完整的總醫師制度，所以遇到不會的時候可以徵詢的人會比較多，但缺點是人多意見就多，而這層層的關卡，在某些時候反而會變得綁手綁腳，而且很多事情沒有徵求上級同意，你就不能做，或是規定只有總醫師可以做，於是關於決策方面的訓練可能就會弱一些，能獨當一面的時間也會晚些。很多的時間會在這層層的關卡中間被虛耗，若你不夠主動，不小心就會養成依賴上級醫師的指示，而沒有足夠能力自己做決策。組織的扁平化，就是小醫院樂勝的地方。整條線上做醫療決策的人只有兩個，就是你跟主治醫師，所以自由度很高，在充分授權的情況下，很多事比較容易自由發揮。

在同儕方面，醫學中心會遇見很多很強的同事，這些人常常是各校的精英，所以可以從他們身上學到很多，知識上可以互相切磋砥礪，不過，學問和能力好，這和品行是沒有關聯的，跟他們一起共事不見得是愉快的，學長姐學弟妹除非有熟，否則有時候比較有距離感，主治醫師很多和住院醫師也比較有距離，有事情你也未必敢直接找他。相反地，在小醫院，同事間反而比較會建立革命情感，而且和主治醫師的距離比較近，就算年紀相差遠，相處起來多半還是不會有什麼隔閡，而他們沒像在醫學中心雜務這樣多，常常也會比較有時間跟住院醫師互動，比較少旋風式的查房，中間也不會隔著總醫師。人與人之間的關係近，表面上不影響訓練，實際上我覺得很重要，也很大程度影響到工作情緒，而且沒有距離感你也比較敢多問問題。

但醫學中心並不是沒有缺點，而這些缺點，就正好是小醫院與之互補的地方，這是為何我說兩種訓練其實都應該要有。

醫學中心雖然病人量大，有許多重症，講究學術，但是對於社區常見疾病的訓練反而多所欠缺。以胸腔科來說，在社區型的醫院，你最常見的疾病，應該是肺炎和慢性阻塞性肺病，但在醫學中心你可能整個月看到的都是肺癌。很多實際上你未來的職業生涯最常見的病，在醫學中心反而比較少。再者因為量大，又有很多沒有意義的文書工作，所以花在研究每個病人的時間就只好減少，而接病人也變得草率。X 光片取代肺部聽診，心臟超音波取代心臟聽診，而腹部超音波和胃鏡也取代了腹部的評估，這樣的訓練絕對不是正確的方向。而在檢查病歷的時候，其實也沒有人注重內容是否正確。住院醫師是否習得該有的臨床技能，其實有時不見得被重視，因為上頭常常只會看有沒有完成符合評鑑要求的書面資料，你病史有沒有好好問，身體檢查到底會不會做，這些最重要的基本功，相對來說是不受重視的。這樣不打根基，卻老想追求卓越的方式，彷彿在流沙上建築高台。你說訓練到底好不好，我想見仁見智，跟個人的修為可能比較有關，雖然資源多，很多時候你仍然是被放牛吃草的，能吃多少草就看你的本事，反正吃不了的人就會自己離職，這或許也是為什麼能夠順利結訓的都是精英，這有部份是物競天擇的結果，而非訓練的精實。當然，小醫院也存在這些問題，但是因為人與人之間的距離比較近，各科醫師彼此間也都認識，隔閡較少，所以只要主動請教，基本上都可以獲得不錯的教導，是不是真的訓練就不及大醫院，這是看個人。

再來就是臨床工作，小型醫院一般來說工作不會像醫學中心一般吃重，所以其實你可以讀書和休息的時間會多很多，這對於訓練來說也是很重要的。一直做事卻沒有時間讀書，確認一下你在做的事情到底對不對，這樣機械化的操作，稱不上好的訓練。再者，一直操卻沒有足夠的休息，休閒時間，對於身心健康會有負面影響，也會減損你對這個行業的熱忱，而過勞經常會讓效率降低，回到家往往只想睡覺，要想再進修些什麼東西，除非你是善用時間的高手，否則不容易。相對在比較輕鬆的小醫院，你能夠保有的個人空間會多很多，也會比較有時間讀書或思考。這件事情的重要性，比他表面上看起來要重要得多，也是為何醫學中心不見得是最好的原因。如果你是比較需要多一些自己的時間的人，醫學中心可能不是好選擇。

再說，署立醫院的主治醫師其實也是同樣那幾家醫學中心訓練出來的，實力並不會比較差，而就住院醫師需要訓練的重點部份，其實是基本常見疾病，這些社區常見疾病小醫院的醫師其實看得比較多，經驗也比較豐富，不會看輸醫學中心，可以教你的經驗也絕對不會少。他們可以教我們的東西其實已經夠我們學了。以我自己來說，在某些基本常見疾病上，我在署立醫院學到的，比在醫學中心多很多，而且署立醫院的主治醫師也比較有空教我，有事我也都敢直接call他們，倒不見得比較差，而一些比較困難的病將來次專科還是會去醫學中心，其實還是會學到。

至於值班就是最大差異，醫學中心常是你在哪一科訓練就是值哪一科 (有幾家不是)，署立醫院的值班就是大內科，全部混合。你上一個病人是腸胃出血，下一個可能是中風，再下一個可能是敗血症，病人型態多樣化而且會混合，所以不會有醫學中心常整個月一直在看同一類型病人的缺點。一直看同科的缺點就是思考會受限，遇到狀況都會先想本科的病，不小心就會忽略其他，但署立醫院的大內科值班，就是逼著你每個病人都得做全套的鑑別診斷，這個過程看似沒有優點，我覺得其實是非常寶貴的訓練，實務經驗會在短時間內快速成長，這是醫學中心不能提供的。

另外就是在署立醫院因為整個團隊只有你跟主治醫師，所以很多事情溝通起來很容易，很多醫療決策做起來也容易，而很多時候我們可以被充分授權自己做一些決定，不用到處徵詢長官意見，這是很好的訓練。值班的時候你就負責半個內科，覺得該怎麼處置就可以照自己意思來，不用事事求人。該做什麼procedure只要你會做都可以做，沒有什麼限制。抗生素沒有太多管制，只要你在書上讀到，認為病情需要，就可以開立，所以這些藥物的使用經驗比起在醫學中心會比較豐富，而且很多用藥是你可以自己決定。在很多人看會覺得壓力很大，但我覺得是很好的訓練，不然你每次都by order，很難訓練獨立的思考，也很難訓練出膽識。

其實最理想的方式，就是在醫學中心學新知識和重症，然後到署立醫院多 practice，兩者互相搭配我覺得是很好的組合，偏廢任何一者，都無法習得醫療的全貌，至於選工作時要如何取捨，那就看個人了。就我個人而言，我覺得工作至今讓我成長最多，也最懷念的地方，還是署立豐原醫院，一個很多人沒聽過或不會想去，但是卻惠我良多的地方。每次不會看X光片，路上就攔截胸腔科江醫師，不會看腹部CT，路上就攔截黃醫師。不會看EKG，我就攔截廖主任、程醫師，或是王醫師。不會看腦部的片子或神經疾病，半路就攔截陸主任、黃醫師，或是洪主任。忙碌之餘大家還是會停下來教導我們，也不會不耐煩。在某醫學中心我想大概沒人敢每次遇到不會看的，就在路上攔截主治醫師問吧，打電話去問問題有的還酸一頓叫你回去讀書。人情味是小醫院一個很好的地方，在教師節的今天，我想跟豐原內科的樊主任，還有教導過我的每位主治醫師，說聲謝謝。