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2010年9月28日 星期二

醫學中心的訓練一定好?

因為我本身有換過工作的關係,所以正好在署立醫院和醫學中心都有待過一段時間,最近被即將就業的學弟妹問起這部份的經驗,問我署立醫院和醫學中心的訓練會不會差很多?我先說,本文只是我個人的心得,而且只包含內科部份,其他住院醫師可能會有截然不同的看法。
話雖這麼說,恐怕我是沒有辦法提供一個滿意的答案,因為我真的覺得,事情都是過猶不及,訓練好與不好,端看你從什麼角度來看。對我而言,醫學中心和小型醫院都去過,其實才是完整的訓練,兩者缺一不可。

醫學中心的優點,在資源豐富,病人數量大,所以你會有豐富的臨床經驗,但是量多絕對不等於質精,吃到飽,吃到撐,吃到吐,也未必優於精緻的小餐點。拿我現在身在的醫院來說,我很愛說的是:「這是一座寶庫,但是沒有提供藏寶圖,很多時候你需要自己去發掘」。
醫學中心有大量的病患和各種困難案例,但是因為工作繁重的關係,可能不見得有人有時間指導你,又你遇到疑問之時,不見得有機會去查,去讀書。優點是同樣的病看到很多次,熟練度會提昇,處理會流暢,而且因為工作量大,在每天都做不完的情況下,你被迫學習規劃時間,不斷尋找提昇效率的方法,這個過程其實是很好的訓練,在無形中很多能力會提昇。醫療是很依賴經驗的東西,看過的病人量絕對要夠,我非常相信這點,所以這是醫學中心的絕對優勢。

再者是學術風氣,醫學中心有著比較多的學術資源,也會有較為量多質精的研習課程,而且有很多優秀的老師可以請教,這也是個很大的優勢,但問題就出在,繁重的臨床工作,很多時候讓你沒有時間去存取這些寶貴資源。如果你的食量不大,那吃到飽餐廳有100道菜色,或是200道菜色,其實沒有差,因為你很可能吃10道就飽了。所以,這不是絕對重要的東西,不過有件事情不能否認:有資源,你不一定要用,但是要用的時候,如果你沒有資源,那就是沒有,你想要也沒有。所以有些資源還是不能沒有,醫學中心還是有他的優點。還有就是資訊更新的速度,有新的研究,新的治療方式,在醫學中心通常你會比較有機會第一手獲得

在訓練制度上,會有比較多的指導醫師,例如會有完整的總醫師制度,所以遇到不會的時候可以徵詢的人會比較多,但缺點是人多意見就多,而這層層的關卡,在某些時候反而會變得綁手綁腳,而且很多事情沒有徵求上級同意,你就不能做,或是規定只有總醫師可以做,於是關於決策方面的訓練可能就會弱一些,能獨當一面的時間也會晚些。很多的時間會在這層層的關卡中間被虛耗,若你不夠主動,不小心就會養成依賴上級醫師的指示,而沒有足夠能力自己做決策。組織的扁平化,就是小醫院樂勝的地方。整條線上做醫療決策的人只有兩個,就是你跟主治醫師,所以自由度很高,在充分授權的情況下,很多事比較容易自由發揮。

在同儕方面,醫學中心會遇見很多很強的同事,這些人常常是各校的精英,所以可以從他們身上學到很多,知識上可以互相切磋砥礪,不過,學問和能力好,這和品行是沒有關聯的,跟他們一起共事不見得是愉快的,學長姐學弟妹除非有熟,否則有時候比較有距離感,主治醫師很多和住院醫師也比較有距離,有事情你也未必敢直接找他。相反地,在小醫院,同事間反而比較會建立革命情感,而且和主治醫師的距離比較近,就算年紀相差遠,相處起來多半還是不會有什麼隔閡,而他們沒像在醫學中心雜務這樣多,常常也會比較有時間跟住院醫師互動,比較少旋風式的查房,中間也不會隔著總醫師。人與人之間的關係近,表面上不影響訓練,實際上我覺得很重要,也很大程度影響到工作情緒,而且沒有距離感你也比較敢多問問題。

但醫學中心並不是沒有缺點,而這些缺點,就正好是小醫院與之互補的地方,這是為何我說兩種訓練其實都應該要有。

醫學中心雖然病人量大,有許多重症,講究學術,但是對於社區常見疾病的訓練反而多所欠缺。以胸腔科來說,在社區型的醫院,你最常見的疾病,應該是肺炎和慢性阻塞性肺病,但在醫學中心你可能整個月看到的都是肺癌。很多實際上你未來的職業生涯最常見的病,在醫學中心反而比較少。再者因為量大,又有很多沒有意義的文書工作,所以花在研究每個病人的時間就只好減少,而接病人也變得草率。X 光片取代肺部聽診,心臟超音波取代心臟聽診,而腹部超音波和胃鏡也取代了腹部的評估,這樣的訓練絕對不是正確的方向。而在檢查病歷的時候,其實也沒有人注重內容是否正確。住院醫師是否習得該有的臨床技能,其實有時不見得被重視,因為上頭常常只會看有沒有完成符合評鑑要求的書面資料,你病史有沒有好好問,身體檢查到底會不會做,這些最重要的基本功,相對來說是不受重視的。這樣不打根基,卻老想追求卓越的方式,彷彿在流沙上建築高台。你說訓練到底好不好,我想見仁見智,跟個人的修為可能比較有關,雖然資源多,很多時候你仍然是被放牛吃草的,能吃多少草就看你的本事,反正吃不了的人就會自己離職,這或許也是為什麼能夠順利結訓的都是精英,這有部份是物競天擇的結果,而非訓練的精實。當然,小醫院也存在這些問題,但是因為人與人之間的距離比較近,各科醫師彼此間也都認識,隔閡較少,所以只要主動請教,基本上都可以獲得不錯的教導,是不是真的訓練就不及大醫院,這是看個人。

再來就是臨床工作,小型醫院一般來說工作不會像醫學中心一般吃重,所以其實你可以讀書和休息的時間會多很多,這對於訓練來說也是很重要的。一直做事卻沒有時間讀書,確認一下你在做的事情到底對不對,這樣機械化的操作,稱不上好的訓練。再者,一直操卻沒有足夠的休息,休閒時間,對於身心健康會有負面影響,也會減損你對這個行業的熱忱,而過勞經常會讓效率降低,回到家往往只想睡覺,要想再進修些什麼東西,除非你是善用時間的高手,否則不容易。相對在比較輕鬆的小醫院,你能夠保有的個人空間會多很多,也會比較有時間讀書或思考。這件事情的重要性,比他表面上看起來要重要得多,也是為何醫學中心不見得是最好的原因。如果你是比較需要多一些自己的時間的人,醫學中心可能不是好選擇。

再說,署立醫院的主治醫師其實也是同樣那幾家醫學中心訓練出來的,實力並不會比較差,而就住院醫師需要訓練的重點部份,其實是基本常見疾病,這些社區常見疾病小醫院的醫師其實看得比較多,經驗也比較豐富,不會看輸醫學中心,可以教你的經驗也絕對不會少。他們可以教我們的東西其實已經夠我們學了。以我自己來說,在某些基本常見疾病上,我在署立醫院學到的,比在醫學中心多很多,而且署立醫院的主治醫師也比較有空教我,有事我也都敢直接call他們,倒不見得比較差,而一些比較困難的病將來次專科還是會去醫學中心,其實還是會學到。

至於值班就是最大差異,醫學中心常是你在哪一科訓練就是值哪一科 (有幾家不是),署立醫院的值班就是大內科,全部混合。你上一個病人是腸胃出血,下一個可能是中風,再下一個可能是敗血症,病人型態多樣化而且會混合,所以不會有醫學中心常整個月一直在看同一類型病人的缺點。一直看同科的缺點就是思考會受限,遇到狀況都會先想本科的病,不小心就會忽略其他,但署立醫院的大內科值班,就是逼著你每個病人都得做全套的鑑別診斷,這個過程看似沒有優點,我覺得其實是非常寶貴的訓練,實務經驗會在短時間內快速成長,這是醫學中心不能提供的。

另外就是在署立醫院因為整個團隊只有你跟主治醫師,所以很多事情溝通起來很容易,很多醫療決策做起來也容易,而很多時候我們可以被充分授權自己做一些決定,不用到處徵詢長官意見,這是很好的訓練。值班的時候你就負責半個內科,覺得該怎麼處置就可以照自己意思來,不用事事求人。該做什麼procedure只要你會做都可以做,沒有什麼限制。抗生素沒有太多管制,只要你在書上讀到,認為病情需要,就可以開立,所以這些藥物的使用經驗比起在醫學中心會比較豐富,而且很多用藥是你可以自己決定。在很多人看會覺得壓力很大,但我覺得是很好的訓練,不然你每次都by order,很難訓練獨立的思考,也很難訓練出膽識。

其實最理想的方式,就是在醫學中心學新知識和重症,然後到署立醫院多 practice,兩者互相搭配我覺得是很好的組合,偏廢任何一者,都無法習得醫療的全貌,至於選工作時要如何取捨,那就看個人了。就我個人而言,我覺得工作至今讓我成長最多,也最懷念的地方,還是署立豐原醫院,一個很多人沒聽過或不會想去,但是卻惠我良多的地方。每次不會看X光片,路上就攔截胸腔科江醫師,不會看腹部CT,路上就攔截黃醫師。不會看EKG,我就攔截廖主任、程醫師,或是王醫師。不會看腦部的片子或神經疾病,半路就攔截陸主任、黃醫師,或是洪主任。忙碌之餘大家還是會停下來教導我們,也不會不耐煩。在某醫學中心我想大概沒人敢每次遇到不會看的,就在路上攔截主治醫師問吧,打電話去問問題有的還酸一頓叫你回去讀書。人情味是小醫院一個很好的地方,在教師節的今天,我想跟豐原內科的樊主任,還有教導過我的每位主治醫師,說聲謝謝。

6 則留言:

揚名 提到...

我們醫院雖是彰化的醫學中心,但是整體感覺起來也比較偏向區域醫院規模,急診觀察室值起來更有趣,內外婦兒外傷疾病通通一起來,印象最深是上次一個30多歲女性,腸胃炎表現,連續嘔吐、拉肚子、腹痛收到觀察室,我再去問一次病史和PE後覺得不對勁,超音波一掃.....黃體破裂,主要還是看自己想要怎麼規畫之後的人生,再去想想現在的訓練是否符合自己所需要的

匿名 提到...

學長您好
我是YM100的學弟,最近剛好面臨要選衛生署的甲案還是乙案, 所謂的甲案是自己選醫院apply(除榮總外),與自費生一起競爭, 但是要多下鄉兩年, 乙案就是照舊. 目前很猶豫是否要多兩年下鄉出去拼拼看, 因為之前詢問榮總的學長姐, 對於署立醫院的評價都是XXX, 不過, 我想他們沒有實際去過, 可能有bias吧. 不過另外有個問題是, 署立醫院的VS大多是大醫院訓練出來的, 那署立醫院的R, 未來該何去何從呢? 下鄉開業? 不知道學長有沒有認識署立醫院training出來的VS呢?
感謝學長回覆

維尼 提到...

對於在所謂基層醫院待過兩年的我來說,你說的再正確也不過了。我想,不管是Center還是LMD,都只是醫療的一個面向。我們有幸在臨床生涯之初兩者都接觸過,應該要感到珍惜。一起加油吧~不過我來了三個月怎麼都沒有看到你啊?

琬玲 提到...

學長您好,請問我可以轉錄您的文章嗎?會附上作者/文章來源/部落格位址
十分感謝學長用心的分享!!!受益良多

PCMan's Blog 提到...

這blog上的文章如果覺得有用的,要轉就請隨意轉去,附出處即可。

仙草冰 提到...

我是其他學校醫學系的學弟
感謝PCMan大大分享此心得

此觀點很深入,很可貴
謝謝分享