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2010年11月4日 星期四

內科 Pitfall 系列(一) - 分享我的失敗經驗

「XXX 的成功經驗」天下和遠見這類雜誌,就像是會刊登這種文章的地方
人們總是喜歡聽別人的成功經驗,不過我慢慢覺得,真正讓我們學到最多的,
反而往往是失敗的經驗。

想做這件事情很久了,我決定把平常看病人累積的一些經驗和教訓記錄下來,
寫成 Pitfall 系列作為分享教材。
僅以此系列文章,獻給帶給我這些經驗的每位病患,和跟過我的實習生們。

「有時候,謹慎的態度和好習慣遠比經驗更重要...」 by PCMan
「內科疾病診斷,最重要的就是病史詢問和理學檢查,實驗室檢查和影像只是輔助」
一直以來我都這麼告誡跟到我的實習生,但那天下午,疲憊之餘,我自己卻沒有作到...

那個下午我接到三通抱怨某個病人肚子脹的電話,
打從入院那天起,這位患者就老是有著各式各樣的抱怨,
沒錯!就是讓你一看就覺得是焦慮造成的那種...

我聽診了腹部,腸子蠕動稍快,但還算可以接受。叩診時呈現的,就是鼓脹的肚子,
充滿了脹氣,而病人神色沒有痛苦的樣子,只有稍稍皺眉。
就和很多值班醫師會做的事情一樣,我給了他消脹氣的藥物 Gascon 兩顆,
接著,就繼續觀察。

到了稍晚的時候,病人的腹脹仍然沒有改善,再次探訪病患,覺得和先前看起來
沒有顯著差異,正好病人沒有解便,於是懷疑是宿便阻塞,又患者之前開過腹部手術,
因此手術後造成的腸子沾粘也算是最常見的診斷之一。
我幫他照了一張 KUB,和我所想不同的是,片子上並沒有宿便堆積,只見腸子比較賬。
病人狀況穩定,也沒有太厲害的症狀,於是我還是繼續嘗試症狀治療,似乎暫時有緩解。

到了隔天,病患仍然抱怨腹脹,而且吃完東西之後比較不舒服。
檢查起來腹部仍然是脹氣,沒有其他太明顯的症狀。
於是我把幫助消化的藥物加量,並且要實習醫師再來追蹤這位患者。


這位實習醫師學弟,第一天到我手上的時候,只會跟我說:「學長,病人說他肚子痛」
經過被我電了一個禮拜,鼓勵加上強迫趕鴨子上架,嚴格操練之後,
顯著進步的學弟會自己去看病人,然後跟我說:「病人肚子痛,
而且我有發現XXX,加上他過去有OOO,所以我研判他的問題可能是XXX或是...」
當然,他的發現常常都不正確,但這樣不畏挫折,每次被我電完不但不挫敗,
卻更認真的學習態度,卻令我相當欣賞!


稍晚的時候,我正忙著處理另一位病患,終於空閒下來時,跟我的實習醫師,
神色慌張的來找我,告訴我他在病人身上發現了 Murphy sign (某個病徵名稱)
而且病人有膽結石的病史,所以他認為是膽囊炎。另外他覺得病人怪怪的,
也有可能是腸阻塞,問我是否需要會診外科。

因為學弟平時就有非常容易緊張的毛病,而平時又老是把病人的很多問題嚴重化,
所以我並沒有很相信,但我問了他,是如何幫病人做檢查的。
從他描述的作法,我知道他的檢查方式是不正確的,於是電了他一頓,
要他先別緊張,並且要他看書學一下這個檢查正確的作法,稍後我再跟他討論
不過我還是鼓勵學弟:「也許你是對的,有時候我們經驗多了反而會太過自信,
而這樣的自信常常導致誤診。」

忙完手邊工作之後,我帶著學弟去找病人,準備教他如何正確檢查 Murphy sign
就在我放鬆心情邊教學邊示範的時候,病人露出了痛苦的表情...
並且因為我壓著他的膽囊,他痛到沒有辦法吸氣,這時表情不好看的人變成我了...

學弟檢查的手法雖然不正確,但是這個病人是真的有 Murphy sign,
教訓學弟檢查方式不對的我,則是因為當時趕時間沒有詳細壓,
根本就沒有發現... 遵照我所耳提面命的「要確實身體檢查」來做的學弟
反而卻診斷出來了。讚賞學弟之餘,我不禁覺得有幾分慚愧。

馬上我就推來了超音波,帶著學弟幫病人掃了一下肚子,
沒有兩下,就看到了漲大的膽囊和超大的膽結石,也有 sono Murphy sign。
不過,我再度犯了過度自信的毛病。因為過去曾經數次掃到過膽囊炎有經驗,
而這位病人,我沒有看到膽囊壁增厚或是有液體堆積的情況,
所以我認為這可能只是膽結石造成的 biliary colic,便要學弟繼續追蹤。

但是,biliary colic (膽結石造成的絞痛),並不會痛這麼久。
漸漸地,病人的疼痛變得更厲害了,最後主治醫師看過後安排了腹部電腦斷層。
沒有看到其他明顯會引起這些症狀的病灶,只有幾個大腸憩室,但並未發炎。
最明顯的,當然就是我早就用超音波看過的膽囊和膽結石,但是這時候,
才發現這個膽囊雖然壁沒有增厚,卻是相當的漲,且病人開始有輕度發燒
我改診斷為膽囊炎,並且給上抗生素

不久之後,外科接手了這位病患,並且開刀切除了他發炎的膽囊,而病患逐漸在復原中。

有時候,我們仗著比較有經驗了,因為忙碌時間不夠,就跳過了一些自以為
「只有菜鳥才應該遵守的標準流程」,但其實這才正是會出錯的地方。

我跟這位實習醫生說:「希望你一直到畢業後都記得今天,這個病人的病,是你靠著病史詢問和身體檢查幫他診斷出來的。」

學弟笑了,我也笑了。
我們都上了一課。

3 則留言:

閒者 提到...

疲憊可能才是真正的大敵:s

揚名 提到...

Echo 下 Distended GB with stone in GB neck就是最好的診斷了,若 GB wall 有厚當然更好,配合 echo murphy sign,正常的Bilirubin、Lipase,若病人腹部沒開過刀,其實不一定要排 CT,CT 有時還會看不到 stone 呢

匿名 提到...

thanks for share........