[心得] 病史詢問為內科之本

我這個月在神經科，最近遇到了一個有趣的案例，特此紀錄。
病人為中年女性，在最近幾天感到頭暈、噁心、並且有數次嘔吐，
此外有時感到胸口不適，似乎有心悸的情形。
他的頭暈和姿勢並沒有關係，不像是姿勢性低血壓，也不太像典型的眩暈
日前看過神經科門診，沒有找到確切病因，被給予治療眩暈的藥物，
但無改善，隨後晚上又到急診，稍微打過點滴休息之後，似乎有好一點，
但回家後又開始噁心嘔吐，不舒服，於是隔天又回來門診掛號，被收到神經科住院。

先前他都一直被做神經方面的檢查，翻著舊病歷我也毫無頭緒，
不過身為住院醫師，不管你到底有沒有頭緒，
病人入院時就得乖乖硬著頭皮第一個去接。
於是我到病室內去診視這個病人，病人外觀上看起來虛弱，不舒服
詢問了病史似乎最近飲食上沒有什麼特別，也沒有腹瀉，
家人也沒有類似情形，而且持續了兩三天，症狀問起來也不太像胃炎
過去也沒有發生過類似情形，問來問去都是些不典型的症狀。

身體檢查看似沒有貧血、但脈搏摸起來並不規則，難道是心律不整造成的？
聽診腹部，腸胃並不會翻攪得非常厲害，病人也沒有腹脹或腹痛
神經檢查做了，沒有發現明顯的異常，也沒有眼振的情況
平衡也沒有問題，走路步伐也是好的，沒有類似中風的徵象

檢查來檢查去，實在沒有頭緒，抽血和影像學檢查，看來也無異樣
難道他會需要做胃鏡檢查嗎？
困惑了幾分鐘後，我突然恍然大悟，最重要的其實是病史啊！
馬上翻開病人過去的用藥，再次仔細檢查藥物史！
雖然病人頭暈來藥物一定會先懷疑，但是剛剛我沒看得很仔細
只覺得這些藥都很普通，似乎沒有特別的問題，而且也都吃好一陣子了
但這次再看，搭配剛才匆匆瞥過的心電圖，我趕緊找舊病歷上以前的心電圖比較
病人的心電圖上，這次出現許多新的異位心室收縮，這可以解釋他的心悸
問題是這是哪來的呢？配合檢查藥物史
我找到答案了！

我沒有幫病人安排更多神經方面的檢查了，我開了張抽血單
檢驗毛地黃的血中濃度。

(毛地黃中毒是臨床診斷，並不是靠抽血診斷，有些病人濃度高不一定有症狀，
有些病人濃度還沒超出安全範圍，即可中毒。所以我抽血只是為了作為參考)

是的，這個有心房顫動的病人，造成他症狀的原因是 -
心臟科門診開給他吃的毛地黃

神經症狀 + 腸胃道症狀 + 心電圖變化，這是毛地黃中毒的典型徵兆

他不是眩暈症，腦部也沒有問題，也不需要做胃鏡。
我把他的毛地黃給停用，並且加上其他症狀治療的藥物，
接上心電圖監視器監看他的心律，以免發生心博過緩
隨後跟主治醫師報告情況。

兩天後，病人心跳變得較為正常，我們再次檢驗了毛地黃濃度，
已經下降到正常範圍，病人也不再有頭暈嘔吐的症狀了，順利出院。

這次的經驗，再次驗證了病史對內科的重要。
做了再多檢查，抽了再多血、照了再多片子，往往最後卻會發現
答案就在病史裡面。只要仔細回顧病人過去的病史和用藥，
很多時候就可以找到別人找不到的線索。

僅以此案例與學弟妹分享，看到病人的時候不要只想著開抽血單照片子
然後被一堆抽血報告所困惑。仔細詢問病史和翻閱病人過去的紀錄，
配合床邊身體檢查的結果，會提供很多高科技無法取代的寶貴線索。