[紀念] 生平第一次收到病人來函感謝...

上班即將滿一年了，今天還是第一次收到病人來函感謝 :)
而且還把住院醫師小弟我列在感謝名單的第一位
我說雖然這病人還只是個孩子，但這孩子還真上道... XD

雖然說上面還有塗改過的錯字，還畫了海綿寶寶跟派大星
不過十出頭歲，能有這份心意我覺得很感動了。
本來我們內科應該不會收到這麼小的病人的，要不是他的症狀太奇怪
應該是要去小兒科才對的吧？

這份感謝函，最讓我印象深刻的是，他住了兩次院，待過兩個病房
他把所有曾經照顧過他的大小全體醫護人員，整個工作團隊都列了上去
不像有些病人，永遠只記得主治醫師，而不知道住院醫師是誰
或只記得醫師，而忘了花最多時間照顧他的其實是護理人員們
我想，這孩子將來會有前途的 :P

不過，下次可以不要畫海綿寶寶嗎 XD
(但是謝謝你旁邊有標注文字說明，不然我還不知道那隻叫派大星)

今天查房的時候，主治醫師跟我的手機都收到簡訊通知他的檢驗報告正常。
某主治醫師說：「上次那個XXX剛剛報告出來了，檢驗出來是陰性的。
他今天剛好也寫院長信箱來函感謝耶，上面還畫了海綿寶寶...」
某住院醫師(好吧其實就是我)：「他上面還畫了兩隻耶」
某主治醫師：(笑)
某住院醫師：「不知道為何要畫海綿寶寶，
難道...他是有覺得我們有誰長得像海綿寶寶嗎？」
某主治醫師：「該不會是在影射我們兩個吧...」 (大笑)
某住院醫師：(苦笑) (內心小聲 OS: 應該只有影射你吧...XD)

我只能說這位弟弟真是太可愛了... 祝你往後的治療順利了。

身在這種很多人都覺得很差，甚至是很多人根本不願意來看的區域醫院，
能夠這樣獲得病人的信任和肯定，對我們來說，其實是非常大的鼓勵。
所以，也謝謝你們，願意相信我們的醫療。

評價

不知不覺，工作快一年了。能得罪的護理站，大概也都得罪光了...
雖然嘴巴上都說，不在乎別人的評價，
但當你其實是很認真在堅持每件事，卻反而被所有人討厭
朋友逐漸變成敵人的時候，要堅持理想，幾乎是不可能的。

異常事件通報，是醫院內一個讓人又愛又恨的東西，
本來是用來提昇醫療品質的機制，卻讓我從此在院內黑掉。
所謂醫療異常事件，是鼓勵醫療人員自己通報發現的各種疏失，
藉由了解系統性的問題和發生原因，改善流程，來提昇醫療品質的手段
不以處罰為目的，而是透過根本原因分析，以改善系統缺失為目標。

本來這是一種立意良善的機制，但是一執行下去，就全走了樣。
護理科拿到通報之後，不檢討系統缺失，卻開始追究個別人員的責任
上位者不思改進方法，而只將通報率作為評鑑時用來作秀的數據
在國內這樣可悲的執行方法之下，原先的用意和效果完全走了樣
而倒大楣的，除了那些照官方說法不該被處罰，私下卻被處罰的人之外，
當然就是那個去通報的人了。
要一次得罪全院的各大護理站，我想應該沒有比異常事件通報更快的方法。

我怎麼可能不知道這樣會得罪人，這樣會黑掉？還是我故意存心找碴？
任何正常人的智商都沒有這麼低吧？ 除非是瘋了否則誰會想跟整間醫院對幹？
如果是存心要打小報告陷害人，那手段也不會這麼拙劣，
我大可以不用具名，何必全部都具名還留聯絡資料？
我不想再去爭辯什麼，爭辯是多餘的，而且只會顯得很虛偽和自以為是。
不管你們現在都是怎麼想，若干年後，如果你們有一天
能夠了解了我為什麼堅持要做這些事情，
希望你們，可以還我一個比較公平一點的評價。
或許今天，你們只會記得遭到投訴之後引起的種種不愉快，
但你們會記得，是誰會值班不管凌晨幾點接到 call 機，
只要有需要，就會在最短時間內出現在病房，從來沒有任何不耐煩嗎？
可以不要只記得不愉快的部份嗎？ 可以也記得別人的努力和堅持嗎？
可以試著去了解，我為什麼明知道會得罪人，要是這樣做嗎？

對於很多事情，我的要求可能比較嚴格，比較龜毛一些。
用你們的話來說，就是很機車。但同樣的，我也是用同樣的標準在自我要求。
我知道我其實做得不好，但是我會學著改進，直到達到該有的水準為止。

當你懷抱著理想，來到一家，你本來並不很想來的醫院上班
然後發現，它跟你想像的完全不一樣，很多不該發生的錯誤每天在發生
然後發現，這些錯誤都被認為是常態，很理所當然，
然後發現，你覺得品質上來說很重要的事情，根本沒有人在意
然後發現，即使你在那裡上班，自己家人生病卻不敢送到那裡去
然後發現，你距離本來的理想，已經越來越遠

90% 的人選擇適應、並習慣這個環境，融入其中
9% 的人選則離開這個地方，換個環境，再也不回來
而我，是那個 1%，試著用盡所有可能的方式，來改變這個環境。
就算 99% 的人都認為小蝦米不可能撼動大鯨魚，
一直以來，我就是想當那 1% 的蝦米。
有些事，是大家都知道該做的，但總是不會有人願意去碰。
要不，你就跟大家一起抱怨一下，然後就算了，
否則，就得自己去當那個人。

如果，我沒有機會能到更好的地方去，
那就要盡一切所能，讓我所在的地方，變得更好一點。
其實，說穿了，我的想法只是這麼簡單而已，而一直以來，我也是這麼活著。
直到我發現，這一路上，朋友慢慢少了。

或許改變環境之前，得先改變的，是很多事情的處理方法吧？

最近，試著用比較柔性的態度處理事情，然後對很多錯誤學著姑息視而不見
有趣的是，關係似乎解凍了些。
但我已經分不清楚，這些看似友善的關係，
到底是因為怕又被投訴，所以才靠偽裝維持的表面的和平，
還是關係真的有好一些了呢？

職場上人跟人之間的相處，為什麼要這麼複雜呢？
為什麼最後總是人被環境同化，但人沒法改變環境呢？

口舌之爭沒有太大的意義，我會用行動去證明。
你們現在可以不同意我，可以因為很多事情看我不順眼
但是希望經過朝夕相處，直到我要離開這裡的那一天，
你們可以真的了解，我實際上是怎樣的人，有著怎樣的理想。

筆記：apt-rdepends - 用來檢查套件相依性的好工具

debian/ubuntu Linux 下用來查看某套件的所有相依套件的好工具
Usage: apt-rdepends

glib/gio 研究心得

之前本來覺得 glib/gio 的 local 檔案系統實做有點問題
後來發現，其實沒有 gvfs，本地端檔案確實還是可以運作的，
只是會不太完整。 因為雖然 g_local_file_copy 裡面
只會顯示「不支援此操作」的錯誤，但 g_file_copy 裡面還暗藏了
fallback 的程式碼，而這部份是可以運作的。
所以大體而言，沒有 gvfs，glib/gio 的檔案 I/O 還是可以
對本地端的檔案提供最基本的支援。

不過，經過實地測試，gio 即使是操作本地端的檔案，
在某些操作上，效能都不是很理想...也比使用 POSIX
的 system call 要慢上非常多倍。看來 gio 還是需要加油啊。

[心得] 病史詢問為內科之本

我這個月在神經科，最近遇到了一個有趣的案例，特此紀錄。
病人為中年女性，在最近幾天感到頭暈、噁心、並且有數次嘔吐，
此外有時感到胸口不適，似乎有心悸的情形。
他的頭暈和姿勢並沒有關係，不像是姿勢性低血壓，也不太像典型的眩暈
日前看過神經科門診，沒有找到確切病因，被給予治療眩暈的藥物，
但無改善，隨後晚上又到急診，稍微打過點滴休息之後，似乎有好一點，
但回家後又開始噁心嘔吐，不舒服，於是隔天又回來門診掛號，被收到神經科住院。

先前他都一直被做神經方面的檢查，翻著舊病歷我也毫無頭緒，
不過身為住院醫師，不管你到底有沒有頭緒，
病人入院時就得乖乖硬著頭皮第一個去接。
於是我到病室內去診視這個病人，病人外觀上看起來虛弱，不舒服
詢問了病史似乎最近飲食上沒有什麼特別，也沒有腹瀉，
家人也沒有類似情形，而且持續了兩三天，症狀問起來也不太像胃炎
過去也沒有發生過類似情形，問來問去都是些不典型的症狀。

身體檢查看似沒有貧血、但脈搏摸起來並不規則，難道是心律不整造成的？
聽診腹部，腸胃並不會翻攪得非常厲害，病人也沒有腹脹或腹痛
神經檢查做了，沒有發現明顯的異常，也沒有眼振的情況
平衡也沒有問題，走路步伐也是好的，沒有類似中風的徵象

檢查來檢查去，實在沒有頭緒，抽血和影像學檢查，看來也無異樣
難道他會需要做胃鏡檢查嗎？
困惑了幾分鐘後，我突然恍然大悟，最重要的其實是病史啊！
馬上翻開病人過去的用藥，再次仔細檢查藥物史！
雖然病人頭暈來藥物一定會先懷疑，但是剛剛我沒看得很仔細
只覺得這些藥都很普通，似乎沒有特別的問題，而且也都吃好一陣子了
但這次再看，搭配剛才匆匆瞥過的心電圖，我趕緊找舊病歷上以前的心電圖比較
病人的心電圖上，這次出現許多新的異位心室收縮，這可以解釋他的心悸
問題是這是哪來的呢？配合檢查藥物史
我找到答案了！

我沒有幫病人安排更多神經方面的檢查了，我開了張抽血單
檢驗毛地黃的血中濃度。

(毛地黃中毒是臨床診斷，並不是靠抽血診斷，有些病人濃度高不一定有症狀，
有些病人濃度還沒超出安全範圍，即可中毒。所以我抽血只是為了作為參考)

是的，這個有心房顫動的病人，造成他症狀的原因是 -
心臟科門診開給他吃的毛地黃

神經症狀 + 腸胃道症狀 + 心電圖變化，這是毛地黃中毒的典型徵兆

他不是眩暈症，腦部也沒有問題，也不需要做胃鏡。
我把他的毛地黃給停用，並且加上其他症狀治療的藥物，
接上心電圖監視器監看他的心律，以免發生心博過緩
隨後跟主治醫師報告情況。

兩天後，病人心跳變得較為正常，我們再次檢驗了毛地黃濃度，
已經下降到正常範圍，病人也不再有頭暈嘔吐的症狀了，順利出院。

這次的經驗，再次驗證了病史對內科的重要。
做了再多檢查，抽了再多血、照了再多片子，往往最後卻會發現
答案就在病史裡面。只要仔細回顧病人過去的病史和用藥，
很多時候就可以找到別人找不到的線索。

僅以此案例與學弟妹分享，看到病人的時候不要只想著開抽血單照片子
然後被一堆抽血報告所困惑。仔細詢問病史和翻閱病人過去的紀錄，
配合床邊身體檢查的結果，會提供很多高科技無法取代的寶貴線索。

之前寫的網路廣播收聽程式 Hinedo 修好了

我很久以前開發了一個用來免看網頁廣告，即可輕鬆收聽 Hinet 網路廣播的軟體
叫做 Hinedo，有不少愛用者

下載網址：http://of.openfoundry.org/projects/814/download
相關介紹：http://azo-freeware.blogspot.com/2007/06/hinedo-hinet-radio-10.html

但因為 Hinet 的 HiChannel，經常在變更收聽方式，
所以同類軟體經常會失效。
這次 Hinet 的 HiChannel 廣播又大改版，所以我們的程式也要
做出對應的更改。
最近工作有點累外帶有點提不起勁弄程式的東西，所以就暫時沒去動他
今天總算還是把他修復了！ 使用者不需要重新下載安裝，
只需要重新啟動 Hinedo，相關的部份會自動線上更新。 (如果有正常運作)

目前坊間有許多用來收聽 Hinet 廣播的軟體，那 Hinedo 特別的地方在哪？
Hinedo 和其他同類程式最大的差別就是，改版不用重新下載新版程式。
當下次重新啟動 Hinedo 的時候，程式會自動線上更新用來抓廣播網址的指令檔。
對使用者來說完全不用重新安裝程式。

就程式開發的觀點來看，Hinedo 的設計還是很獨特，是唯一同時提供雙平台支援的
Windows 版本用 Win32 SDK + MFC 以 C++ 寫成，抓網址的部份是 VBScript，
都是系統內建元件，程式輕巧，且不需要依賴額外的程式庫。
C++ 和 VBScript 的異質性媒合是很有趣的新嘗試，很少人這樣做。

Linux X11 版本我則是用 gtk+ 以 C 語言寫成，抓網址的部份則是 Python，
透過這樣獨特的設計，可以達成常駐的主程式極輕巧，不需要依賴額外元件
而經常需要變更的抓取網址程式，是用 scripting language 寫成
可以經常線上更新，並且非常易於維護、閱讀和更改。

所以這個簡單的小程式，看似簡單，其實是有很微妙的神奇設計在其中的 :)

最近參與 CPR 急救的一點小感想

自從在內科上班之後，晚上常常都沾到床舖就睡著了
今天難得因為某些事情失眠，就來紀錄一下最近上班的心得吧

上上次值班的時候，第一次自己主導了一次成功的急救 (CPR)
雖然這些東西我們都學過，但是急救的時候因為需要人力，所以都會
呼叫全院有空的醫師幫忙，值班的時候往往會有更資深的學長來協助
所以之前遇到的，正好都是有資深學長到場，就會由他們指揮，
但上上次發生得太突然，所以剛開始是我自己和病房的兩位護理人員處理的
「喂，洪醫師你趕快來，...」我沒聽完電話就把話筒掛了直奔樓下病房
會用這樣的語氣，後面都可以不用聽了，可想而知絕對不會是
「喂，洪醫師你趕快來，我們剛剛訂的晚餐送來了」 (笑)
顯然是有病人發生突發危急狀況...需要急救，所以不等他講完
我就從正處理其他事情到一半的五樓病房，飛奔到樓下三樓
馬上就趕到了現場，病人已經叫不醒，血氧量不到，也沒了呼吸
當下檢查脈搏，似乎也摸不到，於是便開始按照 ACLS 流程急救
現場只有三個人，我擠ambu，一個裝設心電圖監視器，另外一個
去推急救設備兼 call 999 全院廣播，落人來幫忙。
幸好氣管插管進行得很順利，心電圖監視器上此時秀出微弱的電氣活動
看起來應該是 PEA (無脈搏心臟電氣活動)，馬上給予腎上腺素
並且開始 CPR 壓胸進行體外心臟按摩。 接著三人輪番上陣去壓
此時其他三位醫師加上兩位護理人員趕到，前來協助急救。

做了幾個循環的 CPR，我們一邊給過該給的藥物之後，再次查看心電圖
發現沒有起色，於是繼續進行壓胸，給氧，給急救藥物。
又經過了一陣忙碌，我看著心電圖監視器上的波形，我覺得是需要電擊的
心室顫動(Ventricular fibrillation) 或是同樣也很危急的
多形性心室頻脈 (Torsade de pointes)，我當時建議電擊，
但當時一位主治醫師在場他認為不是很像，於是暫時繼續進行其他急救
稍後急救一段時間後，把波形調整過振幅，再次查看心電圖，這時候
螢幕上出現的就是很典型的需要電擊的心律了，於是我拿起了電擊器，
使用 360 J，給予病人電擊進行去顫。接著又是一陣 CPR，同時
其他醫師也幫忙 order 了 MgSO4 注射，忙了一陣之後終於回到正常心跳。

不料，隨後心跳開始越飆越快，飆破 200，波形看起來是 PSVT，於是...
我們就幫他打了 adenosine，打到第三次之後，他終於才跳回正常心律。
於是學姐幫忙打上了 CVP line，我們就火速把病人推進加護病房去了。
整個過程還算順利，也救回了病人的生命。 整個過程從 PEA, Vf/VT,
PSVT 都遇到了，活像是 ACLS 的 megacode 考試，不過這不是考試，
而是真槍實彈。而每一個醫療決定，影響的不是分數，而是一條人命。

今天在洗腎室發生的急救就沒這麼順利了。中午大家都聚在新大樓九樓開會
急救地點和開會地點相隔甚遠，所以當全院廣播要內科醫師到場協助的時候
我是從九樓用樓梯狂奔下去到三樓，又跑過了幾條走廊，整個上氣不接下氣
到了現場發現只有兩三個人在忙著，其他人都還在跑過來的路上，
這次也完全是沒預期到的突發狀況，病人洗腎完畢突然叫不醒，生命徵象惡化
心電圖監視器再次顯示出 Vf ，經過反覆電擊，CPR，給藥之後，還是一直在
跳心律不整，狀況十分危險。最後學長爬上病床，一邊幫病人壓胸 CPR 急救，
其他人則一路把整個床連同監視器和在上面壓的學長，推到最近的加護病房。

隨後又電擊了十幾次，也壓到連肋骨都斷了，幾個住院醫師輪流上陣
總算成功的維持住他的循環，但他還是一直反覆心室顫動，電擊卻只能暫時緩解
藥物也都給了，仍然無法改善，於是我們就這樣急救壓胸一個多小時。
期間歷經無數次電擊和給藥，也整個快被壓爛了，沒想到最後還有保持住
抽血一看電解質都是正常的，酸鹼也沒異常，一時實在找不到發病原因
查詢過去有心臟的病史，而且其他原因大都排除了，所以有可能是心臟發生缺血
或是心跳過緩造成的其他問題。

最後，終於成功把心跳拉回來，他的主治心臟科醫師幫他打上暫時的節律器，
也放上了 IABP，病人狀況終於回穩，算是急救回來了。

這兩次都是最近的急救，歷經努力不懈的搶救，終於都把病人從鬼門關拉回來了
按照 ACLS 高級心臟救命術的指引，我們發揮平時的訓練，的確有把他的心臟
和心跳給救回來，但是，這樣的急救，真的是成功的嗎？
這兩個急救病患都有個共通點，就是雖然心跳恢復了，但最後都再也沒有醒過來...
我們是這樣努力，但最後真的是救了他嗎？

每多一次這樣的急救，背後就多一個家庭的負擔。會在我們這裡的病患，
很多都是年紀很大，一身病痛，家屬工作忙碌，而收入和經濟情況又不理想，
甚至根本無暇照顧病患。 急救回來卻變成植物人，對這個家庭來說，
其實是很辛苦的事情。

所以有時候想想，我們這樣做，真的對嗎？ 對病人真的是好的嗎？
我們按照高級心臟救命術的方式，的確救活了心臟和心跳，醫學上這可以算急救成功，
但這樣的情況，我卻老覺得，我們好像沒有真正幫助到病人。

To be, or not to be?