續 - 基本的 PE 真的很重要

繼上次紀錄值班處理病人的心得之後，昨天值班再次體驗到基本PE的重要

昨天中午被病房 call 說有個鼻胃管灌食的病人，一直在嘔吐。
每次灌完，沒隔多久就又吐出來，枕頭上墊了一個看護墊在吸他的嘔吐物
據說，他已經這樣吐了快一個禮拜，他的主治醫師幫他開了止吐藥，
但持續用了幾天，效果都不好，他問題還是一直都沒有解決。
看了一下病人目前的用藥：止吐 + 促進胃排空的藥物 Primperan 已經在用，
而且是 Q8H IV 八小時注射一次，不過似乎沒有什麼效果。

我去看了病人然後做了處理，半小時後，病人持續嘔吐一週的問題，就被我解決了。

這麼神奇？那我到底做了什麼呢？我只做了基本的 PE 身體檢查，還有翻閱病歷。
常見會一直嘔吐，不外乎幾個原因：
1. 腦部/神經系統相關：腦壓高、腦震盪、暈眩、藥物引起的刺激...
前庭的異常造成一些平衡問題...等等
2. 腸胃相關：常見就是腸胃炎、不然不是上面不通，就是下面塞住。
這就跟馬桶一樣，沖水一直沖不掉，還會一直滿上來，通常都是哪裡塞住了。
要不是腸蠕動不佳、胃排空有障礙，不然就是消化道哪裡有阻塞，像是嚴重便秘、
或是腫瘤壓迫食道等等，原因很多樣化。
3. 其他原因：像是泌尿道感染、一些病毒感染或腫瘤造成的症狀...等等

這位病人生命徵象穩定，沒有發燒或其他感染徵象，目前用藥沒有容易引起嘔吐的
接著看肚子，外觀上看起來脹大，聽了腸音，是好的，腸胃蠕動是ok的，
也不像是消化道阻塞造成蠕動加速，也沒有 succession splashing，
胃排空感覺應該還 ok，查閱病歷發現每天也都有排便，不像是長期便秘造成，
那還會是什麼呢？叩診敲了一下肚子，發現整個脹大的肚子敲起來並不是脹氣的響亮鼓音，
反而是鈍鈍的濁音，又兩側突出，有點波動的感覺，種種的徵象，都指向腹水的診斷。

翻閱病歷，這是個過去有過淋巴癌的病人，病歷上沒有提及腹水或是其他問題，
不過查閱舊的影像檢查，去年的電腦斷層上是可見到肋膜積水和腹水。
又身體檢查的結果讓我高度懷疑腹水，於是馬上借了超音波機器來掃，
一看，病人的腹部裡面果然是充滿非常大量的腹水，難怪腹部會脹大，進而壓迫腸胃。
馬上就進行腹部穿刺，當場就放出了兩公升的腹水。

放完之後，腹脹減輕，嘔吐的問題，也就沒有再發生了，昨晚灌食後消化狀況非常良好。
只花短短一分鐘的床邊身體檢查，加上 review 過去病史，和目前用藥，
以最簡單的基本處置，就解決了他持續一個禮拜，用藥卻都一直無效的問題。
所以我說，基本的 PE 真的很重要。你不需要做得很好，或是很強，也不用讀很多書，
只要願意花時間去多去看病人，摸摸病人，作些簡單的基本身體檢查 (PE)，
很多時候，就可以對病人的診斷，提供很足夠的提示，甚至可以快速找到其他先進檢查
照片子、或是抽血，都不會發現的問題。

內科真的就是 History+PE+labs，前輩的話聽起來像陳腔濫調，其實真是金玉良言。
現在的醫學生，大家書都讀很多，有很多的知識，會判讀很多先進的檢查
和各種抽血檢驗，會讀各種guidelines，講求實證醫學，用藥大家都很厲害，
做各種 procedures 大家也都很厲害，但豐富的知識和工具，正是盲點所在。

在忙碌的工作中，常常反而會忽略最基本的身體檢查，或是病史的詢問，
可能因此錯失了第一手的重要資訊。

如果有學弟妹在看這篇的話，與各位共勉，不管你讀了多少書，手上有多少工具，
永遠不要忘記最基本的 PE 和 History，很多時候其實是摸摸病人就有答案了。
我過去書讀很少，因為花太多時間在搞電腦，大家都知道我其實是很混的醫學生
考試也都不太理想，不過或許是因為書讀的不夠，知識上的東西我懂的比較少，
所以我很依賴僅有的基本功，但也是這樣，有時候會發現這些基本功真的很好用。

有些小小的心得，就寫下來野人獻曝一番，和大家共勉。