第一次在超音波下，自己親手掃到脾臟膿瘍

昨天，我做了住院醫師生涯目前為止最滿意的事情之一：
在小醫院值班的時候，自己掃 bedside sono 幫病人診斷出脾臟膿瘍。

昨天夜裡我被護理站call，告知有個病人上腹痛。
一般來說，若是實習醫師聽到上腹痛，脊髓裡面會反射出的鑑別診斷，
不外乎胰臟炎、膽囊炎、和胃潰瘍。
通常住院醫師，就還會想到要排除心臟或是下肺部的疾病，當然我也是。
另外我還想到是骨骼關節，也許是肌肉拉傷或是下胸壁的肋骨骨折。
但是當我看到病人的時候，想法就變了。
這是個 chronic myeloproliferative disease
然後跑出 AML 的病人，這次入院懷疑有不明的感染。

一時間我想不到什麼會讓他上腹痛的原因，而且他並不是痛右上腹，
而是侷限在左上腹，一個較為罕見的位置。左上腹除了脾臟，其實比較沒有
其他構造。所以同時也要小心下胸部和心臟的問題，可是作過身體檢查之後，
叩診時我發現明顯的脾臟腫大。對血液腫瘤病人這不罕見，而腫大的脾臟痛起來，
我第一個想到的其實是會不會破裂...另外，當然也要排除其他臟器的問題。
站立的胸部X光並沒有 free air，不像臟器穿孔，而左下可見有肋膜積水，
這是否就是造成左側疼痛的原因呢？

身體評估時，壓痛明顯的就是在腫大的脾臟上，要用其他病因解釋似乎有點牽強，
所以，我馬上借來了超音波機器。快速的掃了一下重要器官，沒看到腹水或是
其他的，胰臟因為技術不足而沒有掃到。脾臟一如方才叩診的一樣，較為腫大，
但是沒有看到有任何腹腔內積液的情況。當我掃到脾臟時，稍微向下加壓，
病人有明顯壓痛 (有這招嗎？一般是在膽囊才這麼做，我是自己依此類推)，
這讓我相信脾臟應該真的有問題。

接著，我就很仔細的掃了脾臟，結果竟然見到脾臟內有兩個低回音的病灶。
本以為是 cyst，但仔細看，形狀稍微不規則、不平滑、又稍微不均質，
後方也沒有很漂亮的 enhancement，不像是 cyst，幾經推敲，
我斷定應該是膿瘍。一般的病人身上我未曾找到過這樣的病灶，但是這是個AML
免疫力低下的老人，又有感染的徵象，那考慮膿瘍，就顯得很合理了。

今天，他本team的醫師知道了這個消息，便安排了腹部電腦斷層一看究竟，
我整天都在點影像系統，看他的片子哪時候出來，
最後，答案揭曉，脾臟裡面有六處膿瘍，而我昨夜用超音波找到了其中兩處，
當下的成就感，自然是不可言喻，更何況我根本沒有受過正規的超音波訓練。

一直以來，遇到合適的狀況，我都有在病房自己掃超音波的習慣，當然，
很少掃到有異常的，又因為技術和知識不足，自行判讀的結果也常不是很正確，
但在做了這麼多之後，總是有幾個被我找到問題的。
在豐原就曾自己掃超音波，發現過肝臟膿瘍、實習時在亞東醫院急診，發現過
泌尿道結石合併水腎、在榮總掃到過膽囊炎和肝硬化、而這次找到了脾臟的膿瘍，
雖然沒有受過正規訓練，但也有累積到一點點經驗了。

一直以來，我都在倡議醫院應該增設 portable 的超音波機器，在病房使用，
但是醫院高層總是不重視這塊。之前在某醫學中心受訓時，開會曾提出經常借用
不到 sono 的問題，結果最後事情也不了了之。

其實，超音波對於內科醫師來說，真的是個很寶貴的工具，若應用得當，
能用對病人沒有侵入性又相對廉價的方式，以最快的速度，在幾分鐘內就得到
初步診斷的方向，可惜沒有機會受正規的訓練，多半靠自己摸索。

在此僅以自身有限的經驗，與學弟妹分享。

1. 遇到身體檢查或是抽血無法得到答案，在合適的病人，不妨嘗試自己掃看看
bedside 超音波，也許會提供不同的診斷方向，或可以快速排除某些問題。

2. 沒受過相關訓練不代表做了一定會失敗。正常的看多了，當你看到異常的
時候，自然就會認出來。不要太害怕嘗試自己不會用的東西，因為每次的
過程，都是一次學習。沒有人是天生就會用的。

3. 住院醫師是個尷尬的階段，肩頭扛有責任，能力和經驗卻有限。但即便是
這樣，千萬不要妄自菲薄。有時你多做的一件小事，可能就此改變了病人的
預後，幫他找到了更合適的治療方向。有時候，小兵也是可以立大功的。

與各位共勉。