基本的 PE 真的很重要

我們內科沒什麼過人之處，就是那張嘴特別會掰 XD
而每個內科人都一定朗朗上口，從在學校就一直聽到的一個口訣就是：
「內科，不外乎就是 History(問診), PE(身體檢查：聽、觸診等), labs (實驗室檢查)」
而老醫師們，最喜歡拿 History 和 PE 來做文章，用來向後輩展現自己的功力。
不過，口訣人人會念，功夫卻不是人人練得成。
在那個沒有抽血檢查，沒有超音波和各種放射線造影的年代，我們的前輩，
就靠著問診、觀察病人、還有聽診、敲診...等等，赤手空拳的診治病人
雖然現代化的尖端科技帶給我們很多，但有時這些反璞歸真的原始工具，卻是最有效的。

在臨床工作一段時間之後，真的發現，PE (Physical examination, 身體檢查，又名理學檢查)，
真的是內科醫師很寶貴的資產，而其重要性，就像是我們的老師當年所說得那般。
靠著精確的問診和簡單的身體檢查，反而可以做到很多高科技不能取代的事情。

有一次，某學長在幫病人抽肋膜積水(有液體積在胸腔之內，肺部之外，會壓迫肺部影響呼吸)
在放完水之後，病人竟然突然間喘了起來，血氧下降，並且血壓也開始下降。
有唸過醫學的都知道，病人喘、缺氧、血壓低，原因有百百種...
在極度不穩定的緊急狀況下，只有很短的時間可以讓你去想發生什麼事情。
因為剛做完胸腔的穿刺，有經驗的學長，當然就立刻想到，會不會是氣胸？
可是，該怎麼確定是不是呢？ 最能夠確定的當然是給病人照 X 光，
但是當時的情況，如果等待到能做 X 光檢查，病人應該已經死亡了。
於是，我們手邊可以取得的檢查，只剩下一個聽診器和一雙手，和一台
剛才抽水時用的超音波機器。 學長做了聽診，不確定。
又看了看超音波，但是並不清楚。
我則是聽了雙側的呼吸音，發現兩邊並不對稱，右側呼吸音減少。
這可能是氣胸的徵兆，但是，別忘了，右側有肋膜積水時呼吸音也會減少
他不就是因為這樣才要抽水的嗎？

不過，加做叩診，就可以提供答案了。如果是因為積水，叩診應該會是鈍鈍的
濁音。但如果是氣胸，則會是異常響亮的鼓音，像是打鼓一般。
我敲了敲兩側的胸部，感覺到右側異常的響亮，而抽胸水又是可能發生氣胸，
再加上病人有氣管切開並接上呼吸器，是很典型的張力性氣胸危險因素，
加上同時又有低血氧和低血壓，更是可以高度懷疑這個診斷。
但因為這樣的經驗並不常見，所以我們找了更多的醫師一起來看，
幾個住院醫師做了 PE 之後，都認為可能是張力性氣胸，所以我們就在
沒有任何其他檢查佐證的情況下，徒手診斷，並且立刻由最資深的一位學長
拿針頭戳進病人的肋間、放氣減壓。十幾秒內，病人就奇蹟似的恢復了！
接著我們就安排照了 X 光，並且聯絡了外科醫師來幫我們放胸管引流。

看 X 光片來診斷氣胸，這個實習醫生就會看了，很多急診醫師也是這麼做，
但是要敲一敲胸部，就決定插針進病人的胸腔急救，這就需要相當的勇氣。
這種情節過去只出現在電視電影 (日劇白色巨塔最後一集，有這樣診斷出氣胸)
或是我們的老師們以前上課講的，事實上我還沒有親自在病房遇到過呢！
這次是個寶貴的經驗，也真正體認到 PE 的實用之處。


另外一次，病房護理人員告知我我有個病人有點缺氧，血氧濃度不足。
一般病人有缺氧，總會想到，是不是有肺部或是呼吸的問題，或是有什麼感染，
或是循環不好...等等。 但是那天...我去看了病人，做了簡單的身體檢查
聽診覺得肺部是好的，呼吸型態、起伏也正常，沒有呼吸肌肉無力，
四肢溫暖，而且脈搏都是好的，不像是血氧監測器沒有夾好或是因為循環不好造成
全身都找不到什麼異常之後，我沒有安排什麼進一步的檢查，我只是翻開病人的眼瞼
看到一片蒼白，答案揭曉，他有嚴重的貧血，血紅素過低。
為了證實我的懷疑，我抽了血驗血紅素，並且驗了動脈氣體分析，看是否真的缺氧
其他比較昂貴的檢驗，我一個都沒有做。
結果出來血紅素是 5.2 (不到正常值的一半)，我就給他輸血了，隔天血氧濃度就上來了。
徒手做詳細的身體檢查，有時候是真的可以取代很多昂貴的檢查，而且更快得到結果。


又有一次值班，護理人員 call 我說某病人很喘，於是我就前往診視。
很多醫師，會喜歡在病人喘的時候給予氣管擴張劑，照 X 光檢查，或者嘗試給予利尿劑。
但是這些事情，我一件都沒有做，我只做了簡單的身體檢查。

我自己的心得，喘的常見原因，說穿了可以粗分為三大類：心、肺、代謝。

1. 心、循環系統：心肌梗塞、心臟衰竭、心律不整、出血/貧血...等
2. 肺、呼吸系統：肺水腫、肺炎、肺衰塞、肺高壓、阻塞性肺病、氣喘、氣胸...等
3. 代謝問題：代謝性酸中毒(感染，敗血症常見)，代謝加速(發燒或甲狀腺亢進)...等
4. 其他：疼痛、焦慮、胸廓骨折...等

聽診、問診、看胸痛的形式，就可以找到許多心肺問題，摸脈搏看體溫，就可以知道有沒有
代謝加快或感染徵象，看眼瞼就之到有沒有貧血，看冒冷汗就想到是否在出血或是心臟問題
摸週邊有無水腫，四肢是溫熱或者冰冷，其他還有種種線索和身體檢查，
就可以幫助去懷疑可能的診斷，光靠問診和身體檢查就可以得到很多資訊
這時候再佐以簡單又便宜的動脈血氧分析和血球計數，通常就可以快速有效分辨。

當時我看到的病人，是肝硬化的病患
這種病人會喘不外乎想到胸腔或腹腔感染、腹水/胸水、腸胃道靜脈瘤出血...等等
簡單的理學檢查發現病人在冒冷汗，眼瞼蒼白，脈搏較弱且快，一問之下，果然有解血便
什麼檢驗都沒有做，消化道出血的診斷已經呼之欲出。
馬上接上監視器，發現血壓已經在下降，種種徵象顯示他可能正在出血...馬上給予輸液，
抽血檢驗之後果然證實我們的想法，血色素比起早上驗的下降很多，馬上給予輸血
又翻閱舊病歷及先前的胃鏡報告，發現過去有食道靜脈瘤，馬上就開立了 Somatostatin
以 IV pump 滴注，並且隨後將病人轉進了加護病房。


今天，有個病人快天亮時喊肚子痛，早上查房時護理人員通知我說病人從凌晨到早上都不舒服
我去看了看病人，摸了摸他的肚子，一分鐘之後，心中就有了診斷和處置方式。
下腹部摸起來有點鼓起，壓了會痛，敲起來是鈍鈍的濁音，最有可能的，當然就是急性尿瀦留了
這又是男性病患，所以那不可能是子宮，又摸起來不像腸子，而如果是骨盆腔內的血管破裂
造成出血的話，以那個量病人早就休克了，所以是膀胱鼓脹的可能性最大。
問題是，這是個長年洗腎的病人，平日小便甚少，實在很難會漲成這樣，所以我也遲疑了一下
推了超音波一掃，果然是膀胱，於是給予病人導尿，問題獲得解決。
回到護理站，我見昨夜值班的學長，天亮時給他照了一張腹部 X 光片，但沒有找到問題，
自然也沒有做其他處置...
其實，只要當時有摸摸肚子，三十秒內就有答案了啊。過份依賴現代的檢查工具，
有時候反而會讓我們忽略了最根本也最重要的一些資訊。

真的就如前輩們所說，內科，就是病史、身體檢查、和實驗室檢查啊！
透過各種多面向的資訊，經過思考，整合，來拼湊出病人的真正問題
做內科，就像是當偵探一樣的有挑戰性啊！

[賀] 有強者出來接手 PCMan BBS 軟體開發了，出現 2009 年新版！

PCMan 2009 年最新版本即將推出，這種後繼有人的感覺真好！
從我 2007 年把過去幾年留下的所有程式，全都上網公開開放之後，
兩年後的今天，終於有強者願意出來接手了
現在的開發已經完全由 Ptt 上的網友 ceshine 等人接手
新版本也被他改名叫 PCMan Novus (9.1.5)

網友 rocet 也製作了全新的網頁，所以 PCMan 官方網站現在煥然一新了！
http://pcman.openfoundry.org/

雖然我個人是沒有很喜歡 PCMan Novus 這個名字
不過倒是很讚賞 ceshine 願意出來接手

這樣我就可以繼續好好的當我的醫生，繼續開發 Linux 上的軟體
也不用擔心過去幾年在 Windows 上留下的成果消失了 :)

加油吧！ ceshine！ 我等著用你改的新版！

[心得] 有時候，醫護間的摩擦可能真的無法避免

以前當 intern 的時候，總覺得如果態度好一點，有耐性一點
有禮貌一點，互相尊重一點，醫師和護理人員間的關係會和諧很多
但上班半年後，慢慢瞭解到，如果你真的想好好做點事情
有時候，發生衝突，真的在所難免...

這個月有一次，遇到某個病人，因為腎功能很差，
所以注射藥物需要特別調整劑量，需要照體重計算
翻開護理紀錄，體重欄寫著：無法站立
這在我們醫院算是長久以來的陋習，
只要病人虛弱或是無法站立，就不會有體重，
護理紀錄一律都寫 weak、無法站立、或是推床入
我不知道這是哪個老師教體重可以全部都這樣寫的，
我可以體諒床上磅秤使用非常麻煩，護理人力短缺
所以除非必要我不會去囉唆這塊，不過那天卻發生這樣的對話...

我翻開了護理紀錄，體重那欄是空的
我：「那個XX床病人，請問你們知道體重大概多少嗎？」
護：「他很虛弱，沒辦法量啦」
我：「可是這個病人目前要使用的藥物需要依照體重計算，
可以請你們借一下床上磅秤嗎？」
護：「床上磅秤？你這樣會不會太苛刻了，事情很多...」
我：「不會苛刻，這個病人的狀況真的需要知道體重，
他腎功能非常差，劑量要算很準，真的需要體重。
我知道事情很多所以其他病人我不會要求，但是這個病人
真的有需要知道體重。」
護：(非常不甘願的繼續不斷 murmur)
我：「這個病人有需要知道體重，請借床上磅秤。」
護：「不能用大概的嗎？」(非常不悅的持續碎碎念)
我：「他真的需要量體重」
護：「我去問他體重多少」
我跟著他走到床邊
護：「伯伯你體重多重？」
病患的兒子：「昨天來住院的時候有量啊，58」
我：「你確定喔？我要照體重算劑量，這很重要」
病患的兒子：「確定，昨天入院的時候量的」

很好...所以不是病人不能量體重，是你護理紀錄漏寫
那你剛剛回我的那堆鬼話是怎麼回事？
我沒多說什麼，只是回到護理站默默開始算我的劑量。
不過，如果病人回答不知道體重，我就是被你背後罵得再難聽，
也會請你用床上磅秤量個體重出來，因為該做的事情就是該做的事情。


今天晚上回病房補之前欠的病歷，順手查了病人的報告
這才發現，疑似有下午送的檢體，檢驗科沒有簽收
當下馬上電洽檢驗科值班人員，發現檢體確實沒有簽收
於是我詢問了即將下班的小夜班護理人員，而有了這樣的對話：
醫：「請問XX女病患下午那個尿液培養，有留到了嗎？」
護：「學妹說他有送出去了耶」
醫：「檢驗科那裡說沒有簽收到」
護：「可是我也不可能現在打電話問學妹吧」
醫：「我會請檢驗科再找，如果找不到，會需要重留一套」
護：「你不會要我現在留吧？」 (面有慍色)
醫：「對，要現在留，謝謝。」
護：「@#%&%^*&#$」(爆怒) 「一定要現在的點是什麼？」
醫：「要現在留，謝謝。」
護：「一定要現在的理由是什麼？」(反覆質問數次)
醫：「謝謝。」

我不會多做不必要的爭執。
一定要現在做的理由很簡單，因為臨床上確實有需要，
這對病人後續的治療來說至關重要，否則我也不會甘願得罪你們
我不會故意刁難或是找麻煩，我知道護理人員真的事情很多很忙很累，但是...
該做的事情就是該做的事情，即使我知道你們會生氣，這還是該做的事情
所以，就算你可能會討厭我，就算可能這會破壞醫護關係
它還是一件該做的事情，我是不會動搖的。

不管私底下交情多好，關係到人命的事情，還是需要公事公辦。

醫護間發生摩擦，有時候真的不是口氣或是尊重與否的問題
該做的事情就是該做的事情，即使會造成護理同仁不悅，它還是該做的事情。
上班半年後，這是我現在的想法。

沒想到...又破病了

之前才剛感冒完，感覺這兩三天應該要好了，沒想到...
值班前一天學長才把嚴重的病人都給處理好了，也剩下沒多少空床，
所以理論上周日到我接班，應該會一切平順，沒想到...

沒想到... 千金難買沒想到啊！ 沒想到看似一切風平浪靜的時候，
我竟然又生病了 囧

周日早上值班也不覺得有什麼異樣，只是覺得前一天晚上吃很飽，
所以肚子有點脹，不太舒服，而前一晚的小腹瀉我也不以為意。
早上還是照常接新病人，跟嚴重病人和家屬解釋病情，打上中央靜脈導管
然後把病人轉去加護病房。除了覺得腸胃有點不舒服之外一切如常。
不過，隨著時間過去，開始出現多次大量的腹瀉，而且都是水瀉
剛開始還不覺得嚴重，可是持續幾次之後開始覺得全身無力發軟，
有點站不穩。被不同病房 call 時，在不同的大樓間走動，就比較明顯
有感覺到有點在發軟了... 處理病人的速度也越來越慢...精神難集中
跑廁所的頻率越來越高，一個早上水瀉五六次之後，到中午就覺得虛脫了
和病房一起訂的便當一方面是因為忙到下午兩點都沒空去碰
一方面是，也沒辦法吃了，因為不只是腹瀉，同時還一直持續反胃。
一直硬憋到下午，終於在一次腹瀉之後，吐了...
之後就開始全身發冷、發軟、發抖。
根據現場目擊的病房護理同仁表示，當時臉色非常慘白，而且在打冷顫
於是他們幫我連絡了其他值班的學長，暫時幫忙代班，然後逼迫我到
急診去。 我本來還想硬撐的，不過事後證明，人真的不能逞強。
我本來想自己幫自己開開藥，在病房打個點滴就好了，不過
據說當時狀況看起來真的很糟，所以病房工作人員全部都逼我去急診 = =

去到急診之後，才打上點滴，止吐藥都還沒打進去，馬上又吐了一袋。
還是持續在冷顫，可以預期的是等一下大概就會發燒了。
打上了點滴，躺上了床，我是全急診室唯一穿著醫師服的病人 (糗)
本來只是想去急診打個點滴就要回去上班，沒想到一躺上去就沒啥力氣下來
很感謝其他學長辛苦幫忙支援病房工作。那種狀況下真的完全沒辦法上班了。
果然，隨後就發燒了，三十八度八，心跳也很快，而點滴進了快三千竟然沒尿意
口腔也都很乾，看來脫水很嚴重... 雖然我自己有補充但顯然完全不夠
在值班的緊繃狀態下都覺得好像還可以，一放鬆戒備，躺上了病床，
這才發現自己真的早已全身發軟無力。

隔天早上，燒沒有退，人還是一樣無力，還是在想吐，還是在腹瀉
我跟主任請了上班後的第一次病假，拜託學長姊們再幫忙代班一天。
我跟的 team 很大，病人數比較多。請別人代班其實很過意不去，
這樣代班的人會太累，可是當天的狀況真的沒有辦法上班了。
後來比較好了，可以下床走動。 我推著點滴架在路上走，走到便利商店
想買水，店員注意到我身上的醫師服，也漏出詭異的表情。
別這樣啊...醫生也不是鐵打的，我們也會生病。
最糗的是，在電梯間，竟然遇到我的病人。他準備要出院，而我生病了。
這回換病人反問我，哪裡不舒服了。 上班後這還是頭一遭。
那感覺很難形容，不過有點尷尬。上班後還沒這麼狼狽過。
病人笑著說：「你一定是太累了。」 的確，這個月過得很累。
不過，現在的我，都對自己很好，每天吃得好睡得好，偶爾還會運動
為何還是會中獎呢... :(

經過三天的腹瀉之後，今天早上終於重返工作崗位，而迎接我的又是一堆新病人，
還有做不完的一堆事情。雖然我現在很喜歡這份工作，可是有時候還是覺得很累啊！

今天恢復得比較好。食慾恢復了，但腸胃還沒，所以我還是空腹了一整天，很餓！
最後想起之前有念過文獻上有提到所謂的 oral rehydration therapy
透過口服特殊配方的溶液，而不是靠注射點滴的方式，來補充流失的水份。
其實國外還有 WHO 建議的配方，這和國內盛行動輒打針吊點滴的風氣完全不同。
根據文獻記載，其實對於小兒腹瀉，口服和注射效果同等，而且安全性較高
而且除非脫水很嚴重，使用口服的補充而不用注射是可以且效果相當的。
這類療法在開發中國家應用成效良好，但在已開發國家卻較不被接受，大家偏好打點滴
台灣目前沒有引進國外這樣的口服補充配方，於是... 我想自己配來實驗很久了！
就趁今天吧！ 查了很久之後發現，其實用 2.5%/0.45 Glucose/Saline，
加上半支 Sodium bicarbonate + 一支 KCL 混在一起，稍微稀釋一下下，
可以達到各種組成成份和 WHO 建議配方接近的東西。

基於實驗精神，最後我搞來了一包 2.5% /0.45 glucose saline，
但是其他藥物我手上沒有，所以就決定直接喝看看 G saline 的味道。
不喝還好，一喝我瞬間了解為何這種療法不流行。 剪開他的塑膠軟袋，
我小心把這包 G saline 倒入我的水壺，然後鼓起勇氣，喝了一口。
不喝還好，一喝全都是那個塑膠軟袋的味道！ 馬上就想吐了...
最後我努力的喝完了半包，感覺完全沒有達到任何效果
或許真正的 WHO 配方會比這好喝吧！ 我不知道，不過如果給我選，
比起具有侵入性，又會疼痛的點滴，我竟然反而是沒有比較喜歡用喝的 ><

後來又仔細看了文獻，目前是證實用在小兒會和注射的效果同等，且較為安全。
所以得到兩個重要結論：
1. 點滴真的很難喝，沒事不要嘗試，真的！
2. 書不能只念一半啊。

總之，今天終於順利重返工作崗位，真好！
破病期間，真的要謝謝學們給的照顧了！
加油！撐過這段，就過年了啊！

改用 BBCode PHP module

我的 blog 系統是自己開發，目前程式架在由小州提供的 server 上
之前一直自己實做簡易 bbcode 支援，可是怎麼寫都不正常
加上我不熟 regexp，又用 php 做這麼多複雜的字串處理其實效率不好
適逢新版 php 多了 bbcode module 可以用，於是就拜託小州老大
他就在他的機器上裝了這個模組，於是，我的 blog 現在對 bbcode
的支援就比較正確了 :P

[敗家] 2009 新年新玩具 - 電吉他一組

其實偷偷想學電吉他很久了 :)
以前大一的時候看室友在玩還覺得很吵，沒想到最後自己會想去學啊 :)
偷偷的存了一筆錢，猶豫了很久很久很久，最後終於還是敗了！
剛上過第1堂課，現在還很緩慢的在彈 Do Re Mi... 不知道那時才能真的彈點東西
不過，樂器這種東西，只能慢慢練，急不來的嘛。 不知道年底前能否彈到完整的曲子
可是今天在樂器行，遇到了一個五十幾歲來學電吉他的阿伯，頓時覺得很佩服他！
追求夢想，不管幾歲，都不嫌太晚。 五十一歲都可以，我都還沒二十六呢
能用自己努力工作存的薪水實現以前的夢，個人覺得是一件非常酷的事情！

這就是我的整組電吉他設備：

2009 年 - 新年新玩具 - 電吉他 + 效果器 + 音箱。 真的超貴的！ 用自己工作存起來
的錢來敗，應該會比較有動力好好認真學。 希望我可以學得起來，然後這把吉他可以陪
我很久很久，而不是最後出現在 Yahoo! 拍賣... 加油！ 千萬不能半途而廢！



特寫我的電吉他。 黑色鋼琴鏡面烤漆，雖然容易髒，但是看起來真的超美啊！ 我愛死這
把了！


綜合效果器... 初學者不會彈，據說 ZOOM 這顆基本型的就夠用了，可是我還是覺得超貴
的...真心疼啊... 可是切到各種破音效果的時候又覺得，真的超棒的 XD 還好我沒有只
買音箱。


看起來好大一顆的音箱啊，個人覺得這個有點奢侈...因為怕吵到人，其實音量不是關超
小，就是得接耳機吧... 買這麼貴其實發揮不出來 :( 不過，有些聲音還是要透過音箱放
大，才聽的出來真正的音色啊！設備不足聽起來是差很多的，所以，還是做點必要的投資
吧。如果有好好學，就不浪費。


越看越覺得愛不釋手，可是我的薪水，就這樣飛了~~~ Anyway, 快樂無價！ 新的一年，
要學會好好善待自己，別只是當工作狂。

我真的要轉型了 :P
雖然不是放下電腦拿起吉他宅男就會變成型男
不過，多點廣泛些的興趣，讓心情更開朗，是很值得投資的一件事情！
不管彈得好不好(其實是很爛)，抓著樂器，心情就很平靜 :)
2009 年起，請叫我 MusicMan，謝謝 XD

終於偷練起來了 - 國境之南

從之前看完電影，就一直非常喜愛這首歌，一直偷偷很想把它學起來。
不過，因為吉他程度太差，即使有眾多網友熱心提供了很多譜，
我始終沒辦法彈。 不過其中有位網友 northguitar，真是佛心來著
不但提供吉他譜，還提供影片示範。 而且這個譜是少數中間不用
移動 capo 的版本，又還和原曲滿接近的，於是我就決定練他的。
http://diary.blog.yam.com/northguitar/article/5986069
真的非常感謝這位網友，不但有譜，有示範，還附上和弦圖解。
對我們這種程度不好的初學者真的幫助超大。

可惜我斷斷續續練了很久，礙於技巧太差，還是一直沒有練起來
不過，我一直沒有放棄...然後又省略了一些不會彈的地方
然後簡化了幾個和弦，少按一些不會彈到的弦，再加上裝死
故意沒看到後段的一整段升半音的副歌，不升 key，就可以彈
原本的和弦，瞬間可以少練 1/3 首，反正聽起來也不會很奇怪 XD
到今天，雖然還是會彈錯很多地方，雖然還是按不好封閉，
雖然還是聲音都按不好，彈不乾淨，但是我終於把譜背起來了，
然後可以從頭到尾走一遍，還可以自彈自唱了，真開心！
雖然彈得很差，又很多錯，唱也小走音 + 唱錯部份歌詞
不過，音樂是個用來讓人開心的東西，自己喜歡所以練，
這並不是比賽，我們也沒受過任何訓練，可以這樣已經很滿足了 :)

所以，今天就把它錄起來，紀念一下努力的成果吧！



現在先放 mp3，之後等練得比較好了，再來拍設有影片的版本吧
終於把這首最喜歡的歌練起來了，真開心！

嘖嘖... 大家講到我都想到電腦，我要改變形象啊
小弟我現在改玩樂器了，電腦壞掉請不要找我，謝謝！ XD