基本的 PE 真的很重要

我們內科沒什麼過人之處，就是那張嘴特別會掰 XD
而每個內科人都一定朗朗上口，從在學校就一直聽到的一個口訣就是：
「內科，不外乎就是 History(問診), PE(身體檢查：聽、觸診等), labs (實驗室檢查)」
而老醫師們，最喜歡拿 History 和 PE 來做文章，用來向後輩展現自己的功力。
不過，口訣人人會念，功夫卻不是人人練得成。
在那個沒有抽血檢查，沒有超音波和各種放射線造影的年代，我們的前輩，
就靠著問診、觀察病人、還有聽診、敲診...等等，赤手空拳的診治病人
雖然現代化的尖端科技帶給我們很多，但有時這些反璞歸真的原始工具，卻是最有效的。

在臨床工作一段時間之後，真的發現，PE (Physical examination, 身體檢查，又名理學檢查)，
真的是內科醫師很寶貴的資產，而其重要性，就像是我們的老師當年所說得那般。
靠著精確的問診和簡單的身體檢查，反而可以做到很多高科技不能取代的事情。

有一次，某學長在幫病人抽肋膜積水(有液體積在胸腔之內，肺部之外，會壓迫肺部影響呼吸)
在放完水之後，病人竟然突然間喘了起來，血氧下降，並且血壓也開始下降。
有唸過醫學的都知道，病人喘、缺氧、血壓低，原因有百百種...
在極度不穩定的緊急狀況下，只有很短的時間可以讓你去想發生什麼事情。
因為剛做完胸腔的穿刺，有經驗的學長，當然就立刻想到，會不會是氣胸？
可是，該怎麼確定是不是呢？ 最能夠確定的當然是給病人照 X 光，
但是當時的情況，如果等待到能做 X 光檢查，病人應該已經死亡了。
於是，我們手邊可以取得的檢查，只剩下一個聽診器和一雙手，和一台
剛才抽水時用的超音波機器。 學長做了聽診，不確定。
又看了看超音波，但是並不清楚。
我則是聽了雙側的呼吸音，發現兩邊並不對稱，右側呼吸音減少。
這可能是氣胸的徵兆，但是，別忘了，右側有肋膜積水時呼吸音也會減少
他不就是因為這樣才要抽水的嗎？

不過，加做叩診，就可以提供答案了。如果是因為積水，叩診應該會是鈍鈍的
濁音。但如果是氣胸，則會是異常響亮的鼓音，像是打鼓一般。
我敲了敲兩側的胸部，感覺到右側異常的響亮，而抽胸水又是可能發生氣胸，
再加上病人有氣管切開並接上呼吸器，是很典型的張力性氣胸危險因素，
加上同時又有低血氧和低血壓，更是可以高度懷疑這個診斷。
但因為這樣的經驗並不常見，所以我們找了更多的醫師一起來看，
幾個住院醫師做了 PE 之後，都認為可能是張力性氣胸，所以我們就在
沒有任何其他檢查佐證的情況下，徒手診斷，並且立刻由最資深的一位學長
拿針頭戳進病人的肋間、放氣減壓。十幾秒內，病人就奇蹟似的恢復了！
接著我們就安排照了 X 光，並且聯絡了外科醫師來幫我們放胸管引流。

看 X 光片來診斷氣胸，這個實習醫生就會看了，很多急診醫師也是這麼做，
但是要敲一敲胸部，就決定插針進病人的胸腔急救，這就需要相當的勇氣。
這種情節過去只出現在電視電影 (日劇白色巨塔最後一集，有這樣診斷出氣胸)
或是我們的老師們以前上課講的，事實上我還沒有親自在病房遇到過呢！
這次是個寶貴的經驗，也真正體認到 PE 的實用之處。


另外一次，病房護理人員告知我我有個病人有點缺氧，血氧濃度不足。
一般病人有缺氧，總會想到，是不是有肺部或是呼吸的問題，或是有什麼感染，
或是循環不好...等等。 但是那天...我去看了病人，做了簡單的身體檢查
聽診覺得肺部是好的，呼吸型態、起伏也正常，沒有呼吸肌肉無力，
四肢溫暖，而且脈搏都是好的，不像是血氧監測器沒有夾好或是因為循環不好造成
全身都找不到什麼異常之後，我沒有安排什麼進一步的檢查，我只是翻開病人的眼瞼
看到一片蒼白，答案揭曉，他有嚴重的貧血，血紅素過低。
為了證實我的懷疑，我抽了血驗血紅素，並且驗了動脈氣體分析，看是否真的缺氧
其他比較昂貴的檢驗，我一個都沒有做。
結果出來血紅素是 5.2 (不到正常值的一半)，我就給他輸血了，隔天血氧濃度就上來了。
徒手做詳細的身體檢查，有時候是真的可以取代很多昂貴的檢查，而且更快得到結果。


又有一次值班，護理人員 call 我說某病人很喘，於是我就前往診視。
很多醫師，會喜歡在病人喘的時候給予氣管擴張劑，照 X 光檢查，或者嘗試給予利尿劑。
但是這些事情，我一件都沒有做，我只做了簡單的身體檢查。

我自己的心得，喘的常見原因，說穿了可以粗分為三大類：心、肺、代謝。

1. 心、循環系統：心肌梗塞、心臟衰竭、心律不整、出血/貧血...等
2. 肺、呼吸系統：肺水腫、肺炎、肺衰塞、肺高壓、阻塞性肺病、氣喘、氣胸...等
3. 代謝問題：代謝性酸中毒(感染，敗血症常見)，代謝加速(發燒或甲狀腺亢進)...等
4. 其他：疼痛、焦慮、胸廓骨折...等

聽診、問診、看胸痛的形式，就可以找到許多心肺問題，摸脈搏看體溫，就可以知道有沒有
代謝加快或感染徵象，看眼瞼就之到有沒有貧血，看冒冷汗就想到是否在出血或是心臟問題
摸週邊有無水腫，四肢是溫熱或者冰冷，其他還有種種線索和身體檢查，
就可以幫助去懷疑可能的診斷，光靠問診和身體檢查就可以得到很多資訊
這時候再佐以簡單又便宜的動脈血氧分析和血球計數，通常就可以快速有效分辨。

當時我看到的病人，是肝硬化的病患
這種病人會喘不外乎想到胸腔或腹腔感染、腹水/胸水、腸胃道靜脈瘤出血...等等
簡單的理學檢查發現病人在冒冷汗，眼瞼蒼白，脈搏較弱且快，一問之下，果然有解血便
什麼檢驗都沒有做，消化道出血的診斷已經呼之欲出。
馬上接上監視器，發現血壓已經在下降，種種徵象顯示他可能正在出血...馬上給予輸液，
抽血檢驗之後果然證實我們的想法，血色素比起早上驗的下降很多，馬上給予輸血
又翻閱舊病歷及先前的胃鏡報告，發現過去有食道靜脈瘤，馬上就開立了 Somatostatin
以 IV pump 滴注，並且隨後將病人轉進了加護病房。


今天，有個病人快天亮時喊肚子痛，早上查房時護理人員通知我說病人從凌晨到早上都不舒服
我去看了看病人，摸了摸他的肚子，一分鐘之後，心中就有了診斷和處置方式。
下腹部摸起來有點鼓起，壓了會痛，敲起來是鈍鈍的濁音，最有可能的，當然就是急性尿瀦留了
這又是男性病患，所以那不可能是子宮，又摸起來不像腸子，而如果是骨盆腔內的血管破裂
造成出血的話，以那個量病人早就休克了，所以是膀胱鼓脹的可能性最大。
問題是，這是個長年洗腎的病人，平日小便甚少，實在很難會漲成這樣，所以我也遲疑了一下
推了超音波一掃，果然是膀胱，於是給予病人導尿，問題獲得解決。
回到護理站，我見昨夜值班的學長，天亮時給他照了一張腹部 X 光片，但沒有找到問題，
自然也沒有做其他處置...
其實，只要當時有摸摸肚子，三十秒內就有答案了啊。過份依賴現代的檢查工具，
有時候反而會讓我們忽略了最根本也最重要的一些資訊。

真的就如前輩們所說，內科，就是病史、身體檢查、和實驗室檢查啊！
透過各種多面向的資訊，經過思考，整合，來拼湊出病人的真正問題
做內科，就像是當偵探一樣的有挑戰性啊！