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2010年9月28日 星期二

醫學中心的訓練一定好?

因為我本身有換過工作的關係,所以正好在署立醫院和醫學中心都有待過一段時間,最近被即將就業的學弟妹問起這部份的經驗,問我署立醫院和醫學中心的訓練會不會差很多?我先說,本文只是我個人的心得,而且只包含內科部份,其他住院醫師可能會有截然不同的看法。
話雖這麼說,恐怕我是沒有辦法提供一個滿意的答案,因為我真的覺得,事情都是過猶不及,訓練好與不好,端看你從什麼角度來看。對我而言,醫學中心和小型醫院都去過,其實才是完整的訓練,兩者缺一不可。

醫學中心的優點,在資源豐富,病人數量大,所以你會有豐富的臨床經驗,但是量多絕對不等於質精,吃到飽,吃到撐,吃到吐,也未必優於精緻的小餐點。拿我現在身在的醫院來說,我很愛說的是:「這是一座寶庫,但是沒有提供藏寶圖,很多時候你需要自己去發掘」。
醫學中心有大量的病患和各種困難案例,但是因為工作繁重的關係,可能不見得有人有時間指導你,又你遇到疑問之時,不見得有機會去查,去讀書。優點是同樣的病看到很多次,熟練度會提昇,處理會流暢,而且因為工作量大,在每天都做不完的情況下,你被迫學習規劃時間,不斷尋找提昇效率的方法,這個過程其實是很好的訓練,在無形中很多能力會提昇。醫療是很依賴經驗的東西,看過的病人量絕對要夠,我非常相信這點,所以這是醫學中心的絕對優勢。

再者是學術風氣,醫學中心有著比較多的學術資源,也會有較為量多質精的研習課程,而且有很多優秀的老師可以請教,這也是個很大的優勢,但問題就出在,繁重的臨床工作,很多時候讓你沒有時間去存取這些寶貴資源。如果你的食量不大,那吃到飽餐廳有100道菜色,或是200道菜色,其實沒有差,因為你很可能吃10道就飽了。所以,這不是絕對重要的東西,不過有件事情不能否認:有資源,你不一定要用,但是要用的時候,如果你沒有資源,那就是沒有,你想要也沒有。所以有些資源還是不能沒有,醫學中心還是有他的優點。還有就是資訊更新的速度,有新的研究,新的治療方式,在醫學中心通常你會比較有機會第一手獲得

在訓練制度上,會有比較多的指導醫師,例如會有完整的總醫師制度,所以遇到不會的時候可以徵詢的人會比較多,但缺點是人多意見就多,而這層層的關卡,在某些時候反而會變得綁手綁腳,而且很多事情沒有徵求上級同意,你就不能做,或是規定只有總醫師可以做,於是關於決策方面的訓練可能就會弱一些,能獨當一面的時間也會晚些。很多的時間會在這層層的關卡中間被虛耗,若你不夠主動,不小心就會養成依賴上級醫師的指示,而沒有足夠能力自己做決策。組織的扁平化,就是小醫院樂勝的地方。整條線上做醫療決策的人只有兩個,就是你跟主治醫師,所以自由度很高,在充分授權的情況下,很多事比較容易自由發揮。

在同儕方面,醫學中心會遇見很多很強的同事,這些人常常是各校的精英,所以可以從他們身上學到很多,知識上可以互相切磋砥礪,不過,學問和能力好,這和品行是沒有關聯的,跟他們一起共事不見得是愉快的,學長姐學弟妹除非有熟,否則有時候比較有距離感,主治醫師很多和住院醫師也比較有距離,有事情你也未必敢直接找他。相反地,在小醫院,同事間反而比較會建立革命情感,而且和主治醫師的距離比較近,就算年紀相差遠,相處起來多半還是不會有什麼隔閡,而他們沒像在醫學中心雜務這樣多,常常也會比較有時間跟住院醫師互動,比較少旋風式的查房,中間也不會隔著總醫師。人與人之間的關係近,表面上不影響訓練,實際上我覺得很重要,也很大程度影響到工作情緒,而且沒有距離感你也比較敢多問問題。

但醫學中心並不是沒有缺點,而這些缺點,就正好是小醫院與之互補的地方,這是為何我說兩種訓練其實都應該要有。

醫學中心雖然病人量大,有許多重症,講究學術,但是對於社區常見疾病的訓練反而多所欠缺。以胸腔科來說,在社區型的醫院,你最常見的疾病,應該是肺炎和慢性阻塞性肺病,但在醫學中心你可能整個月看到的都是肺癌。很多實際上你未來的職業生涯最常見的病,在醫學中心反而比較少。再者因為量大,又有很多沒有意義的文書工作,所以花在研究每個病人的時間就只好減少,而接病人也變得草率。X 光片取代肺部聽診,心臟超音波取代心臟聽診,而腹部超音波和胃鏡也取代了腹部的評估,這樣的訓練絕對不是正確的方向。而在檢查病歷的時候,其實也沒有人注重內容是否正確。住院醫師是否習得該有的臨床技能,其實有時不見得被重視,因為上頭常常只會看有沒有完成符合評鑑要求的書面資料,你病史有沒有好好問,身體檢查到底會不會做,這些最重要的基本功,相對來說是不受重視的。這樣不打根基,卻老想追求卓越的方式,彷彿在流沙上建築高台。你說訓練到底好不好,我想見仁見智,跟個人的修為可能比較有關,雖然資源多,很多時候你仍然是被放牛吃草的,能吃多少草就看你的本事,反正吃不了的人就會自己離職,這或許也是為什麼能夠順利結訓的都是精英,這有部份是物競天擇的結果,而非訓練的精實。當然,小醫院也存在這些問題,但是因為人與人之間的距離比較近,各科醫師彼此間也都認識,隔閡較少,所以只要主動請教,基本上都可以獲得不錯的教導,是不是真的訓練就不及大醫院,這是看個人。

再來就是臨床工作,小型醫院一般來說工作不會像醫學中心一般吃重,所以其實你可以讀書和休息的時間會多很多,這對於訓練來說也是很重要的。一直做事卻沒有時間讀書,確認一下你在做的事情到底對不對,這樣機械化的操作,稱不上好的訓練。再者,一直操卻沒有足夠的休息,休閒時間,對於身心健康會有負面影響,也會減損你對這個行業的熱忱,而過勞經常會讓效率降低,回到家往往只想睡覺,要想再進修些什麼東西,除非你是善用時間的高手,否則不容易。相對在比較輕鬆的小醫院,你能夠保有的個人空間會多很多,也會比較有時間讀書或思考。這件事情的重要性,比他表面上看起來要重要得多,也是為何醫學中心不見得是最好的原因。如果你是比較需要多一些自己的時間的人,醫學中心可能不是好選擇。

再說,署立醫院的主治醫師其實也是同樣那幾家醫學中心訓練出來的,實力並不會比較差,而就住院醫師需要訓練的重點部份,其實是基本常見疾病,這些社區常見疾病小醫院的醫師其實看得比較多,經驗也比較豐富,不會看輸醫學中心,可以教你的經驗也絕對不會少。他們可以教我們的東西其實已經夠我們學了。以我自己來說,在某些基本常見疾病上,我在署立醫院學到的,比在醫學中心多很多,而且署立醫院的主治醫師也比較有空教我,有事我也都敢直接call他們,倒不見得比較差,而一些比較困難的病將來次專科還是會去醫學中心,其實還是會學到。

至於值班就是最大差異,醫學中心常是你在哪一科訓練就是值哪一科 (有幾家不是),署立醫院的值班就是大內科,全部混合。你上一個病人是腸胃出血,下一個可能是中風,再下一個可能是敗血症,病人型態多樣化而且會混合,所以不會有醫學中心常整個月一直在看同一類型病人的缺點。一直看同科的缺點就是思考會受限,遇到狀況都會先想本科的病,不小心就會忽略其他,但署立醫院的大內科值班,就是逼著你每個病人都得做全套的鑑別診斷,這個過程看似沒有優點,我覺得其實是非常寶貴的訓練,實務經驗會在短時間內快速成長,這是醫學中心不能提供的。

另外就是在署立醫院因為整個團隊只有你跟主治醫師,所以很多事情溝通起來很容易,很多醫療決策做起來也容易,而很多時候我們可以被充分授權自己做一些決定,不用到處徵詢長官意見,這是很好的訓練。值班的時候你就負責半個內科,覺得該怎麼處置就可以照自己意思來,不用事事求人。該做什麼procedure只要你會做都可以做,沒有什麼限制。抗生素沒有太多管制,只要你在書上讀到,認為病情需要,就可以開立,所以這些藥物的使用經驗比起在醫學中心會比較豐富,而且很多用藥是你可以自己決定。在很多人看會覺得壓力很大,但我覺得是很好的訓練,不然你每次都by order,很難訓練獨立的思考,也很難訓練出膽識。

其實最理想的方式,就是在醫學中心學新知識和重症,然後到署立醫院多 practice,兩者互相搭配我覺得是很好的組合,偏廢任何一者,都無法習得醫療的全貌,至於選工作時要如何取捨,那就看個人了。就我個人而言,我覺得工作至今讓我成長最多,也最懷念的地方,還是署立豐原醫院,一個很多人沒聽過或不會想去,但是卻惠我良多的地方。每次不會看X光片,路上就攔截胸腔科江醫師,不會看腹部CT,路上就攔截黃醫師。不會看EKG,我就攔截廖主任、程醫師,或是王醫師。不會看腦部的片子或神經疾病,半路就攔截陸主任、黃醫師,或是洪主任。忙碌之餘大家還是會停下來教導我們,也不會不耐煩。在某醫學中心我想大概沒人敢每次遇到不會看的,就在路上攔截主治醫師問吧,打電話去問問題有的還酸一頓叫你回去讀書。人情味是小醫院一個很好的地方,在教師節的今天,我想跟豐原內科的樊主任,還有教導過我的每位主治醫師,說聲謝謝。

值班醫師的夢魘 - 缺血性腸壞死

對於資深的醫師來說,這個名字並不陌生,但對於經驗尚不夠的住院醫師來說,急性的缺血性腸道疾病 (ischemic bowel),絕對是夜間值班時的一大夢魘。這是供應腸道的血液循環發生問題,導致腸子缺血、壞死,接著合併嚴重感染,亦會造成臟器穿孔的致命疾病,可以由血栓、腸阻塞、或原因造成,在一些上了年紀的病患,往往是無預警突然發生,早期又沒有特異的症狀,和一般腸胃不適無異,但短短的幾個小時內,就奪走患者的性命。病患可以只是早上抱怨肚子脹氣,到下午就發生敗血症、休克,接著進入多重器官衰竭,甚至不到一天內死亡。剛好這幾天,同學在說他遇到了一個,幸虧即時診斷撿回一命。回想起來,我自己在值班的時候,也遇見過幾次。

其中我印象最深的一次,病患原先是因為和腸胃無關的問題,住到加護病房,原本狀況已經穩定,準備轉回普通病房,卻在某天早上,有消化不良嘔吐的情況,後來呼吸漸漸變得急促。經過初步的處置後,發現抽痰可發現類似嘔吐物,所以最合理的懷疑,當然是常見因嗆到造成的吸入性肺炎。當時因為病患喘不過來、缺氧、呼吸衰竭,於是被行氣管內插管,同時也用藥治療他的肺炎。接著,患者的血壓等各種生命徵象開始不穩定,敗血症(sepsis)的症狀逐一浮現,這對於比較嚴重的肺炎,也是常見會併發的現象,於是當時的醫師,就立刻根據敗血症的治療指引給予積極處置,血壓終於穩住。

到了下午的時候,病患開始出現腹脹、食物無法消化的情況。在因為感染引發的敗血症發生的時候,的確也常見消化變差的情況,會有所謂的 septic ileus,這算很常見的現象,於是值班醫師給予鼻胃管引流,讓病人空腹,並且給予靜脈點滴營養,這也是很標準的處置。在積極的治療下,患者的生命徵象還維持得不錯,但是到了即將入夜的時候,腹脹的情況益發嚴重,並且腹部開始變硬,疑似出現腹膜炎的徵象。當時機警的值班醫師立刻就想到有臟器穿孔的可能,馬上幫病人急照了坐姿的胸部X光片,用來觀察臟器穿孔時可能產生的腹腔內游離氣體(free air),但是並沒有看到任何臟器穿孔的證據。跟家屬討論後,決定幫病患安排腹部電腦斷層(CT scan)進一步檢查,但是,此時病患的呼吸和各種生命徵象,開始變得不穩定,需要使用100%高濃度氧氣維持,在這樣不穩定的狀況下,根本無法外出檢查,於是檢查被迫暫緩。入夜後我接班,交班時被告知需要特別關注這位患者,於是我接班後就去查看了這位病人。使用最大劑量的升血壓藥物和強心藥物,氧氣又調整到最高濃度,情況果真不很樂觀,但眼看能做的事情,似乎上一班的醫師已經做得差不多了,於是我又去巡視其他病患。

沒有多久,護理人員就告知我,該名病患腹脹的情況又更加嚴重,且沒有任何排便。我看了一下病患,肚子脹大像是吹飽的氣球,表皮也因為撐得很緊被拉到很平滑,開始出現反光。聽診器一放上去我就暗叫不妙,因為並沒有聽到腸蠕動的聲音。叩診發現整個腹部都是脹氣,而壓起來則是非常得硬。雖然病患的敗血性休克有可能是肺炎導致,但是看X光片,或許嚴重度不足以致此,腹部本身應該還有問題。在病患狀況不穩不適宜外出檢查的情況下,我推來了超音波機器。探頭一放上病患的肚子,只見一片亮光,沒有任何訊號。我查看了幾個主要器官的位置,畫面全都是一片亮光。機器沒有壞,超音波沒有辦法穿透空氣,所以遇到空氣會出現亮光,而整個畫面都是這樣的狀況,就是告訴我們他的腸子真的脹得很誇張,導致超音波被空氣阻絕(gas block),所以看不到影像了。我繼續移動探頭找尋還可以看到的地方,發現膽囊沒有問題,所以至少他不是膽囊炎,接著,沒有看到腹水,所以脹大應該都是氣造成,也不像內出血在腹腔堆積。接著,我看到腸子的一角了....一動也不動的腸子...

要命!這八成是 ischemic bowel!這個致命的診斷浮現在我腦海,之前雖然有懷疑,但是症狀還不明顯,但到了這時候應該八九不離十了。可是確定診斷的方式,卻需要去做腹部電腦斷層,而且治療的方式是需要手術切除壞死的腸子,但是沒有做任何確定的檢查,除非有很明確的證據,也不可以貿然讓病人去開刀。萬一他並不是這個病,是可能因此枉死在手術台上。所以確定診斷是絕對必要的事情,而外科醫師也需要電腦斷層作為手術的參考。正好這時病患的血氧濃度稍微改善了,於是我計畫冒險送病人去檢查,同時我徵詢了資深學長的意見。

「如果是我,我可能不會送他出去檢查」,學長的建議簡短而有力。學長的一席話,我害怕了。「病人的狀況不適合出去檢查,所以沒有去檢查沒有人會怪你,但是你要是出去在路上病人出事情,那這樣這個責任...」,沒錯啊!如果是這樣責任就歸我了。雖然一切出發點是為了病人好,但是若真的出事,這樣的解釋,家屬豈會領情?雖然醫療上每件事情,本來都只有有限的成功率,但是不管怎麼解釋,家屬內心的期待總是 100%,一旦結果不如預期,明明沒有疏失,還是會馬上扣你「醫療疏失」的大帽子。這樣的大環境,就使得原先一心為病人著想的醫師,改為選擇能夠保護自己,卻對病人沒有幫助的「防禦性醫療」。這不是台灣獨有的問題,這樣的防禦性醫療在國外也很多,民眾對醫療人員的種種猜忌和不信任,最後反而導致了不值得信任的醫療。如果我沒送病人去檢查,後來延誤了治療,家屬或許會說「都是你們的疏失,延誤了治療的時機」。但如果我冒險送病人去檢查,但是在路上病人出事,那他們可能會說「既然有風險,你就不該讓病人冒險,你應該要有專業判斷啊」。所以,這其實是一局走哪一步,我都會輸的死棋。 這並不誇張,這樣的家屬在台灣比比皆是,我們遇過太多次了。如果大家彼此之間能多一些信任,其實病人得到的治療會好得多,只是這談何容易?

我猶豫了一陣,開始退縮了。這不只是病人冒險,這也是拿我自己的執業生涯來冒險。萬一家屬不講理,那我可能會惹來很多麻煩。我們為病人著想,可是不了解醫療實務的病人家屬,會為我們著想嗎?會肯定我們的努力,還是會用敵視的眼光,來質疑我們的每個處置,把一切不順利都當作我們的疏失?我真的不知道。但是最後,我還是做了一個結論。沒有進一步的診斷,根本就沒有辦法進一步給予有效的治療。送病人去檢查我不知道有多少機會他會在半路發生危險,但是這些危險不會因為不檢查就消失,病人的病情仍在惡化中。如果沒有進一步的治療,我想他是 100% 會死亡。所以,這個險無論如何應該要冒!所以我電洽家屬,解釋了情況,最後徵得他們的同意,所以,我們就一群人浩浩蕩蕩,用小跑步的方式,一邊點滴給病人吊著升壓劑,一邊幫病人擠著氧氣,一邊推著病床衝到急診的電腦斷層室。

雖然放射科的值班醫師說,他要等一下才能夠幫我看片子,但是不會錯的,幸好我的決定沒有錯,這真的是很嚴重的腸缺血,這位病患的片子非常典型,雖然照好的 CT 影像還沒經過完整重組,仍然一眼就能認出,因為簡直長得和教科書上的一模一樣!(事後我拿這張片子跟實習醫師做了教學)

沒有多久,外科值班醫師就接到我們緊急會診的電話了,隨後放射科值班醫師也回電確認了我們的診斷,確實是腸缺血,沒有穿孔,但是有多處壞死。雖然,我們已經盡了最大的努力,但是因為從血管供應的上游源頭,很高的地方就缺血了,所以下游壞死的範圍相當大,手術可能沒有辦法成功切除了... 氣氛非常凝重,儘管機會渺茫,但家屬做出了還是放手一搏的決定,請外科幫病患開刀。外科值班醫師們也真的是情義相挺,即使白天已經上班一天,晚上又整夜沒睡,已經連開了好幾台急診刀,一接到電話還是義不容辭,在下刀後馬上趕到,於是準備好之後,病患就被送到了開刀房。在這裡要向外科值班的學長致敬,雖然我自己也是整夜沒睡已經連續工作超過18小時,但比起來外科的學長累多了! 所以我們也可以知道,為什麼這些和人命息息相關的內外科,卻漸漸沒有人願意走。我們真的不能說年輕一輩醫學生,愛錢不愛扛責任都選小科,實在是國內醫療產業這樣的勞動環境,長期存在付出和收穫不成比例的狀況,越累風險越高的科,你賺得反而少,超時工作之外,醫療糾紛還更多,這樣這些攸關人命的科別當然招不到人,而結果就是因為人力不足,剩下僅存的人要負擔的工作更多,更加過勞,所以就更沒有人願意來了,這是很難打破的惡性循環。

病人還在等開刀的時候,我的下班時間到了,於是交班給下一位醫師。隔日回去上班時,得知因為壞死範圍太大無法手術切除,所以最後腹部傷口直接縫合沒有進行腸切除,雖然經過內外科合力搶救,病人仍然在同日下午往生。

在醫療上,很多時候,你做了對的事情,卻沒辦法得到想要的結果,但只要這樣對的事情,有機會幫助到一部分的病人,那我們就應該繼續做下去。如果下一次,我又愈到了需要冒險做決定的狀況,我想,我還是會很猶豫。真希望人與人之間,可以有不用彼此猜忌的一天,那這樣醫療人員就可以屏除一切雜念,不再綁手綁腳,而只做對病人最好的決定。不過,要怎麼做,才會有這一天呢?