學校老師沒教的小醫院值班術 - PGY/Intern/PA Survival Guide

帶著剛畢業的 PGY 1 學弟妹值班，真是很累的事，很多東西還是得親力親為。
有鑒於剛入行的學弟妹很難上手，我決定針對值班常見問題，以我自己的淺薄經驗，
寫了一份 PGY/Intern survival guide，跟學弟妹分享，作為教學用途。
今天暫時先完成基本的病人評估方式，呼吸喘，發燒，和意識障礙的處理原則，
以後有空會增加更多。檔案的聯結在此，有興趣的 PGY/Intern 學弟妹歡迎下載。

https://docs.google.com/leaf?id=0B4BhmC8V2mivZTUyN2Y4OTMtZjU4MC00YzM3LTgzNWMtY2U4NDlkMDlkZTgx&hl=en_US

本人才疏學淺，這份資料只是個人經驗，若有錯誤，歡迎來信指正。

基本身體理學檢查，再次獲得勝利！

理學檢查，一般是指醫師透過視診、聽診、觸診、叩診...等方式為病人進行檢查，尋找疾病的徵象，以輔助診斷。通常是只用五官感覺、加上觸覺...等，僅以徒手，或用簡單工具例如聽診器輔助，就能進行的基本檢查，為內科醫師的基本功。在過去沒有先進檢查工具的年代，這些基本檢查，佔有至關重要的角色。

時至今日，隨著放射科影像學發展，各種實驗室檢查推陳出新，理學檢查的重要性看似不若以往，其功能也常被各種更準確的檢查取代，整個醫療過程對理學檢查的依賴降低了，因此許多醫學生對這些傳統的檢查方式，不再像過去一樣熟悉。但實際上，醫療上還是有很多時候，是無法完全依賴先進檢查工具的，反而得靠傳統的詳細問診，和理學檢查基本功輔助，才能快速獲得正確的臨床診斷。更不要說有很多較為落後地區，是沒有這些先進的設施，或無法馬上取得。

最近的值班，又有一次單靠理學檢查，成功治療病人的經驗，再次印證了理學檢查的重要性。病人是老年男性，右下肺有惡性腫瘤，因為呼吸衰竭轉入加護病房。合併感染，因此有抗生素在治療。入院時有意識變差的狀況，原以為是電解質不平衡導致，但當時負責的醫師細心的幫他安排腦部掃描，赫然發現，除了電解質異常，竟然還合併腦幹的中風。這名患者除了癌症，還合併有許多其他器官的疾病，又有會危及生命中樞的問題，預後極差，意識不清，再加上呼吸衰竭，能夠治癒的機會微乎其微。家屬也能夠理解狀況，因此雖然不捨，還是簽具了同意書，要求呼吸衰竭不予插管，並希望臨終時能留著一口氣帶病患回家。

身為當班的值班醫師，才交班完畢沒多久，就接獲通知這名患者呼吸費力，血氧濃度下降。前往診視後，呼吸用輔助肌肉，並且腹部出現俗稱翹翹板呼吸，橫隔無力的徵象，應是呼吸衰竭的狀況。聽診發現雙側大量痰音，但病人意識不清無法有效咳痰，抽痰又未顯著改善。眼看能用的藥物，他的醫師都用上了，我能夠再使力的空間很少了。這個，當然就是醫療上無法治癒的病人。

這樣的狀況，當然撐不了多久，心電圖監視器上，就出現心跳逐漸下降的情況。原先是心律不整心房顫動，心跳 140 下，幾秒鐘內突然掉到 50 ~ 60，血氧濃度從 95% 掉到 60~70%，血壓也掉了下來。大家不約而同推著急救設備，跑向病室。眼看心跳快沒了，馬上給予強心藥劑注射，同時以甦醒球 (ambu) 給氧，心跳恢復了，血氧也稍微拉上來。因為有簽署放棄急救的同意書，我們不給這位病人插管，也不施行心肺復甦術。但家屬還沒趕到，救護車也還沒叫到，那他們想留一口氣回家的心願呢？病患不住在北部，路途很遙遠，還不要說到家，如果沒有把他撐住，他可能根本活不到救護車來接他。

一邊在思索還有什麼可以做，我回想，記得早上才看過他的 X 光片，主要的病灶是右下肺的腫瘤，其餘部份雖有浸潤，但並不非常厲害。不等我想完，血氧又掉了，剩下 30 ~ 40%。固然四肢冰冷循環差可能造成機器偵測不到訊號，但病人看起來有發紺，心跳變慢， 四肢冰冷，我想沒人會懷疑他缺氧。那再來呢？呼吸衰竭不能插管急救，那我還有其他武器可以用嗎？我找來值班實習醫師幫忙以 ambu bagging 給氧，好讓我有空檔診察病人其他部位。

擠著甦醒球給氧，幫助病患呼吸，這時我卻注意到病患的右側胸部沒有起伏，只有左側可以充氣。雖然並不明顯，但仔細觀察，還是可以發現到右側胸部並未隨著呼吸起伏。我又用手摸了一次，兩側的胸廓起伏是不對稱的。我趕緊拿起床邊的聽診器一聽，右側完全沒有呼吸音，這就解釋了為何血氧突然拉不上來。

當然，大家都知道，造成單側沒有呼吸音原因很多，但最常見的，不外乎氣胸、肋膜積水、還有全肺塌陷。這時候照 X 光片或是抽血都是緩不濟急的方法，因為都是要至少半小時以上才能得到結果，基本理學檢查在這時候顯得格外寶貴。我馬上進行了胸部的叩診，左側肺部為響亮的鼓音，而右側為頓頓的濁音。若為右側氣胸，那應該右側要有響亮的鼓音，而非左側。會聽到濁音，通常是積水或是全肺塌陷。我又觸診了患者的氣管，氣管位置稍微往右側偏移。若為右側大量積水，氣管應該會被推向左側。再者，早上才看過 X 光片，是沒有積水的，不可能在一兩小時內突然間淹滿。當然外傷患者，可以因為胸腔出血快速產生血胸積滿液體，但這是臥床的內科病患，這樣的可能性實在低。不但如此，摸到氣管略為偏向右側，亦是右側肺部容積減少的間接證據。各種的徵象，都支持右側全肺塌陷這個診斷。左側的叩診聲音變響亮，更是可以支持這個診斷，因為右側塌陷後左肺會代償性擴張，過度通氣。因此，憑著理學檢查，我們就徒手找到答案了。那下一步呢？

早上聽診過病患的胸腔，痰液極多，且意識不清無法自咳。在這樣的病患，會突然間肺部塌陷，十之八九是痰液塞住呼吸道。當然對這樣的患者，理論上氣管內插管，會是很好的急救方式，但眼前這位患者是拒絕插管急救的，那該如何？我跟在場的護理人員表示，要為病患進行拍痰 (以扣擊胸部，讓痰液鬆開好抽出的技巧，經常由看護施行)。大家都露出懷疑的表情，並且告訴我他們之前抽過，抽不出痰。顧不得大家的疑惑，我把病患翻成左側躺，懷疑痰塞住的一側朝上，並且開始拍痰抽痰。幾分鐘後，搭配擠壓甦醒球，血氧回升至 98%，再次聽診發現右肺呼吸音恢復，叩診為鼓音，兩邊胸部也會隨著呼吸正常起伏了。隨後又有一次類似情況，這次護理人員不再懷疑，反而很主動的把病患翻過來拍痰。患者不但血氧濃度回升，原先是昏迷，手腳還開始稍微會動了。當然還有一個可能的鑑別診斷，是腫瘤造成右側肺出血。這種情況翻左側躺是禁忌，因為出血會流到好的那側肺部。不過，如果出血量真有這麼大，應該不會完全抽不出東西才對，而且當下情況危急，不處理那他就沒命了。因此針對可能性最高的診斷處理，我認為是很合適的。

這次是基本理學檢查一次快速、成功、而有效的應用。我也藉此機會，跟參與的值班實習醫師講述了方才的過程，希望他能夠在未來行醫的路上，回想起這段故事。當然，故事的結局並不是喜劇。這名病患最後還是因為其他問題太過嚴重，無法治療，在臨終之際由家屬叫救護車帶回家了。但不管怎麼說，能把過去所學，在臨床實際有效應用，還是令人欣慰的。

在緊急情況下，許多平時不難的事情，會因為緊張亂了手腳，更不要提不熟悉的項目。在緊急情況下要能夠冷靜，有條不紊的判斷，除了仰賴急重症教育，靠的還是平日基本功的累積，還有好習慣的養成。我並不是聽診高手，但至少我願意堅持，持續重視理學檢查這個好習慣。在帶實習生時，遇到異常的呼吸音，我也一定會盯著他們去聽。這些基本功，無一不是老前輩的智慧結晶，今日雖已有許多先進檢查工具輔助，對這些傳統技能，身為內科醫師，依舊不能放棄練習。這次的經驗，又讓人有更多可以堅持好習慣的動力了。

這不是 nipple 嗎？

今天某長官巡視本單位，突然一時興起，跟旁人討論起自己健康檢查時照的X光片，一旁胸腔專家說道右下肺似乎有一顆。不過和舊片比較，追蹤起來似乎沒有變大。於是長官開始宣導員工健康檢查的重要性，大家也七嘴八舌討論起這個「腫瘤」。
這時一個白目的內科住院醫師路過，便湊熱鬧看看大家在看什麼，一看這個住院醫師便隨口問說：「ㄟ？這個不是 nipple 嗎？」
某長官說：「啊對，上次為了這顆，花好幾萬到X總自費檢查 PET，結果也跟我說是 nipple」
頓時現場一陣尷尬...安靜了幾秒。
這個住院醫師，突然間覺得，自己很像那個誠實問道「國王怎麼沒穿衣服」的那個小孩 XD

[分享] 學習正確醫學英文發音的好工具

國內的醫學教育以英文為主，歷年多採用美國之教材，但國內之大多數教師及臨床醫師，對於醫學英文的正確發音並不了解，加上老一輩的師長，常是以自行想像的"台語+日語"發音來教導學生，於是以訛傳訛，有樣學樣的結果，知道這些醫學英文字正確發音的人，就越來越少了。
為了解決這個問題，我一直在搜尋相關網路資源，後來找到了 Merriam-Webster 的線上醫學辭典
http://www.merriam-webster.com/medlineplus/
這個辭典是英-英辭典，有提供正確的音標，還有發音示範可以聆聽，相當好用，唯一美中不足之處是，上面顯示的音標，並不是國人慣用的 KK 音標，而是該出版社自創的音標，閱讀不易，所以我就寫了個輔助查詢的小程式，幫他自動轉換成 KK 音標。

有圖有真相：

黃色字體部份就是由程式轉換出來加入的 KK 音標，歡迎醫學相關人士下載使用：
https://docs.google.com/leaf?id=0B4BhmC8V2mivMmQxZWUyNmItYjViMS00YzRjLTg5MDUtNDhiMzRjNWViYjNk&hl=en

若有 bug 歡迎回報，不過因為我的 HTML 和 Javascript 學得並不好，(正確來說是沒怎麼學過)所以都是土法煉鋼，如果有高手願意幫忙改，非常歡迎，這個小程式是 GNU GPL 授權。

秘密身份曝光 － 第一次在醫院被病患家屬指認出來...

今天早上跟主治醫師去查房的時候，主治醫師探視過病患後，病患的太太，突然間問我：「我兒子昨天有看到你的名牌，他說跟他以前在 PCHome 的雜誌上看過你的名字，是做什麼軟體的好像評價不錯，那個是你嗎？」
一陣尷尬之後，我實在沒辦法否認，只好答到：「那是很久以前學生時代的事情」 (事實上也是真的很久以前)
他太太接著跟主治醫師說：「你這學生有第二專長，你還不知道吧？」
主治醫師禮貌性的笑了一下，我只感覺到一陣尷尬...
我一直都在醫院，老老實實做我現在的醫療工作，沒想到秘密身份今天竟然曝光了。
頭一次被病患家屬指認出來，這種感覺真的很特別。
其實我沒有提起那些往事已經很久了，在醫院也都絕口不提。
現在早就不像學生時代，有那麼多時間可以做做小軟體，我也不喜歡緬懷過去。
我目前的身份是內科住院醫師，不再是以前那個老是不務正業的醫學生了。
做什麼，就要像什麼。
這條路很漫長，希望可以好好地一直走下去。

小醫院真的是很能訓練獨當一面，做出醫療決策的地方

隨著年資增長，我覺得我的動作始終沒有變快，還是都慢吞吞，彷彿沒有任何長進一樣，有時不免會小小的沮喪一下，可是經過一些事件之後，我發現，我最主要顯著的進步，不在速度，而是在臨床決策的精準度。也是因為在小醫院，很多事情可以獨當一面自己決策，所以這樣的進步才能顯現出來。
昨天在加護病房遇到了兩個同樣是有癲癇發作，意識改變，和發燒的病人

第一個是肝硬化末期，有凝血功能異常的病人，出現癲癇、癱瘓、昏迷等症狀，原本還在等待 MRI 檢查，可是就他的病史看來，他也是很有可能有腦出血的，必須立刻確定，否則治療方向和缺血性中風完全相反，而且癲癇其實比較常發生在 ICH，所以當下就給他馬上改急做電腦斷層，果然命中。同樣的事在豐原醫院就有經驗了，一直以為是肝腦病變昏迷，後來才發現是顱內出血。

第二個是過去沒特殊疾病，發燒兩天，癲癇，意識不清。於是我就跟家屬解釋後，立刻做了腰椎穿刺，結果果然就是腦膜炎。診斷的時間非常的早，沒有任何延遲。希望即時的診斷和治療，可以保住這個 41 歲的年輕人。

如果在以前，我做決定是沒有這麼明快的，現在明顯是進步多了！
小醫院真的是很能訓練獨當一面的地方。

昨天值班的一個小插曲是，在進行腰椎穿刺的時候，因為這個病人實在太胖了，又一直亂動，也不能配合擺位，在進行腰椎穿刺的時候，我根本摸不到正確的下針位置。腰部彎曲幅度過小，加上肥肉，根本連脊椎都摸不太到。這時，我靈機一動，突然想到用超音波進行定位的方式。於是我就推來了超音波機，用超音波定位，找到了可下針的區域。當然，故事沒有這麼簡單，即使找到了可下針的區域，他真的很難做，我還是折騰了好一陣子才抽到水。
完成之後，我實在覺得自己很聰明 XD，對於這個我自創的招式很是滿意，結果上網搜尋，才發現 sono-guide lumbar puncture 的方式早在三十年前就有俄國人報告過，而且在國外早已行之有年，我們是因為身處落後國家，老師也沒教這招所以孤陋寡聞，害我本來還很興奮我發現新方法...一查之下才發現自己的無知...
不過，不得不說，超音波如果會用的話，真的是內科醫師的無價至寶啊，不愧為內科七大暗器之首！

內科 Pitfall 系列（一） - 分享我的失敗經驗

「XXX 的成功經驗」天下和遠見這類雜誌，就像是會刊登這種文章的地方
人們總是喜歡聽別人的成功經驗，不過我慢慢覺得，真正讓我們學到最多的，
反而往往是失敗的經驗。

想做這件事情很久了，我決定把平常看病人累積的一些經驗和教訓記錄下來，
寫成 Pitfall 系列作為分享教材。
僅以此系列文章，獻給帶給我這些經驗的每位病患，和跟過我的實習生們。

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「有時候，謹慎的態度和好習慣遠比經驗更重要...」 by PCMan

「內科疾病診斷，最重要的就是病史詢問和理學檢查，實驗室檢查和影像只是輔助」
一直以來我都這麼告誡跟到我的實習生，但那天下午，疲憊之餘，我自己卻沒有作到...

那個下午我接到三通抱怨某個病人肚子脹的電話，
打從入院那天起，這位患者就老是有著各式各樣的抱怨，
沒錯！就是讓你一看就覺得是焦慮造成的那種...

我聽診了腹部，腸子蠕動稍快，但還算可以接受。叩診時呈現的，就是鼓脹的肚子，
充滿了脹氣，而病人神色沒有痛苦的樣子，只有稍稍皺眉。
就和很多值班醫師會做的事情一樣，我給了他消脹氣的藥物 Gascon 兩顆，
接著，就繼續觀察。

到了稍晚的時候，病人的腹脹仍然沒有改善，再次探訪病患，覺得和先前看起來
沒有顯著差異，正好病人沒有解便，於是懷疑是宿便阻塞，又患者之前開過腹部手術，
因此手術後造成的腸子沾粘也算是最常見的診斷之一。
我幫他照了一張 KUB，和我所想不同的是，片子上並沒有宿便堆積，只見腸子比較賬。
病人狀況穩定，也沒有太厲害的症狀，於是我還是繼續嘗試症狀治療，似乎暫時有緩解。

到了隔天，病患仍然抱怨腹脹，而且吃完東西之後比較不舒服。
檢查起來腹部仍然是脹氣，沒有其他太明顯的症狀。
於是我把幫助消化的藥物加量，並且要實習醫師再來追蹤這位患者。

這位實習醫師學弟，第一天到我手上的時候，只會跟我說：「學長，病人說他肚子痛」

經過被我電了一個禮拜，鼓勵加上強迫趕鴨子上架，嚴格操練之後，

顯著進步的學弟會自己去看病人，然後跟我說：「病人肚子痛，

而且我有發現XXX，加上他過去有OOO，所以我研判他的問題可能是XXX或是...」

當然，他的發現常常都不正確，但這樣不畏挫折，每次被我電完不但不挫敗，

卻更認真的學習態度，卻令我相當欣賞！

稍晚的時候，我正忙著處理另一位病患，終於空閒下來時，跟我的實習醫師，
神色慌張的來找我，告訴我他在病人身上發現了 Murphy sign (某個病徵名稱)
而且病人有膽結石的病史，所以他認為是膽囊炎。另外他覺得病人怪怪的，
也有可能是腸阻塞，問我是否需要會診外科。

因為學弟平時就有非常容易緊張的毛病，而平時又老是把病人的很多問題嚴重化，
所以我並沒有很相信，但我問了他，是如何幫病人做檢查的。
從他描述的作法，我知道他的檢查方式是不正確的，於是電了他一頓，
要他先別緊張，並且要他看書學一下這個檢查正確的作法，稍後我再跟他討論
不過我還是鼓勵學弟：「也許你是對的，有時候我們經驗多了反而會太過自信，
而這樣的自信常常導致誤診。」

忙完手邊工作之後，我帶著學弟去找病人，準備教他如何正確檢查 Murphy sign
就在我放鬆心情邊教學邊示範的時候，病人露出了痛苦的表情...
並且因為我壓著他的膽囊，他痛到沒有辦法吸氣，這時表情不好看的人變成我了...

學弟檢查的手法雖然不正確，但是這個病人是真的有 Murphy sign，
教訓學弟檢查方式不對的我，則是因為當時趕時間沒有詳細壓，
根本就沒有發現... 遵照我所耳提面命的「要確實身體檢查」來做的學弟
反而卻診斷出來了。讚賞學弟之餘，我不禁覺得有幾分慚愧。

馬上我就推來了超音波，帶著學弟幫病人掃了一下肚子，
沒有兩下，就看到了漲大的膽囊和超大的膽結石，也有 sono Murphy sign。
不過，我再度犯了過度自信的毛病。因為過去曾經數次掃到過膽囊炎有經驗，
而這位病人，我沒有看到膽囊壁增厚或是有液體堆積的情況，
所以我認為這可能只是膽結石造成的 biliary colic，便要學弟繼續追蹤。

但是，biliary colic (膽結石造成的絞痛)，並不會痛這麼久。
漸漸地，病人的疼痛變得更厲害了，最後主治醫師看過後安排了腹部電腦斷層。
沒有看到其他明顯會引起這些症狀的病灶，只有幾個大腸憩室，但並未發炎。
最明顯的，當然就是我早就用超音波看過的膽囊和膽結石，但是這時候，
才發現這個膽囊雖然壁沒有增厚，卻是相當的漲，且病人開始有輕度發燒
我改診斷為膽囊炎，並且給上抗生素

不久之後，外科接手了這位病患，並且開刀切除了他發炎的膽囊，而病患逐漸在復原中。

有時候，我們仗著比較有經驗了，因為忙碌時間不夠，就跳過了一些自以為
「只有菜鳥才應該遵守的標準流程」，但其實這才正是會出錯的地方。

我跟這位實習醫生說：「希望你一直到畢業後都記得今天，這個病人的病，是你靠著病史詢問和身體檢查幫他診斷出來的。」

學弟笑了，我也笑了。
我們都上了一課。

醫學中心的訓練一定好？

因為我本身有換過工作的關係，所以正好在署立醫院和醫學中心都有待過一段時間，最近被即將就業的學弟妹問起這部份的經驗，問我署立醫院和醫學中心的訓練會不會差很多？我先說，本文只是我個人的心得，而且只包含內科部份，其他住院醫師可能會有截然不同的看法。
話雖這麼說，恐怕我是沒有辦法提供一個滿意的答案，因為我真的覺得，事情都是過猶不及，訓練好與不好，端看你從什麼角度來看。對我而言，醫學中心和小型醫院都去過，其實才是完整的訓練，兩者缺一不可。

醫學中心的優點，在資源豐富，病人數量大，所以你會有豐富的臨床經驗，但是量多絕對不等於質精，吃到飽，吃到撐，吃到吐，也未必優於精緻的小餐點。拿我現在身在的醫院來說，我很愛說的是：「這是一座寶庫，但是沒有提供藏寶圖，很多時候你需要自己去發掘」。
醫學中心有大量的病患和各種困難案例，但是因為工作繁重的關係，可能不見得有人有時間指導你，又你遇到疑問之時，不見得有機會去查，去讀書。優點是同樣的病看到很多次，熟練度會提昇，處理會流暢，而且因為工作量大，在每天都做不完的情況下，你被迫學習規劃時間，不斷尋找提昇效率的方法，這個過程其實是很好的訓練，在無形中很多能力會提昇。醫療是很依賴經驗的東西，看過的病人量絕對要夠，我非常相信這點，所以這是醫學中心的絕對優勢。

再者是學術風氣，醫學中心有著比較多的學術資源，也會有較為量多質精的研習課程，而且有很多優秀的老師可以請教，這也是個很大的優勢，但問題就出在，繁重的臨床工作，很多時候讓你沒有時間去存取這些寶貴資源。如果你的食量不大，那吃到飽餐廳有100道菜色，或是200道菜色，其實沒有差，因為你很可能吃10道就飽了。所以，這不是絕對重要的東西，不過有件事情不能否認：有資源，你不一定要用，但是要用的時候，如果你沒有資源，那就是沒有，你想要也沒有。所以有些資源還是不能沒有，醫學中心還是有他的優點。還有就是資訊更新的速度，有新的研究，新的治療方式，在醫學中心通常你會比較有機會第一手獲得

在訓練制度上，會有比較多的指導醫師，例如會有完整的總醫師制度，所以遇到不會的時候可以徵詢的人會比較多，但缺點是人多意見就多，而這層層的關卡，在某些時候反而會變得綁手綁腳，而且很多事情沒有徵求上級同意，你就不能做，或是規定只有總醫師可以做，於是關於決策方面的訓練可能就會弱一些，能獨當一面的時間也會晚些。很多的時間會在這層層的關卡中間被虛耗，若你不夠主動，不小心就會養成依賴上級醫師的指示，而沒有足夠能力自己做決策。組織的扁平化，就是小醫院樂勝的地方。整條線上做醫療決策的人只有兩個，就是你跟主治醫師，所以自由度很高，在充分授權的情況下，很多事比較容易自由發揮。

在同儕方面，醫學中心會遇見很多很強的同事，這些人常常是各校的精英，所以可以從他們身上學到很多，知識上可以互相切磋砥礪，不過，學問和能力好，這和品行是沒有關聯的，跟他們一起共事不見得是愉快的，學長姐學弟妹除非有熟，否則有時候比較有距離感，主治醫師很多和住院醫師也比較有距離，有事情你也未必敢直接找他。相反地，在小醫院，同事間反而比較會建立革命情感，而且和主治醫師的距離比較近，就算年紀相差遠，相處起來多半還是不會有什麼隔閡，而他們沒像在醫學中心雜務這樣多，常常也會比較有時間跟住院醫師互動，比較少旋風式的查房，中間也不會隔著總醫師。人與人之間的關係近，表面上不影響訓練，實際上我覺得很重要，也很大程度影響到工作情緒，而且沒有距離感你也比較敢多問問題。

但醫學中心並不是沒有缺點，而這些缺點，就正好是小醫院與之互補的地方，這是為何我說兩種訓練其實都應該要有。

醫學中心雖然病人量大，有許多重症，講究學術，但是對於社區常見疾病的訓練反而多所欠缺。以胸腔科來說，在社區型的醫院，你最常見的疾病，應該是肺炎和慢性阻塞性肺病，但在醫學中心你可能整個月看到的都是肺癌。很多實際上你未來的職業生涯最常見的病，在醫學中心反而比較少。再者因為量大，又有很多沒有意義的文書工作，所以花在研究每個病人的時間就只好減少，而接病人也變得草率。X 光片取代肺部聽診，心臟超音波取代心臟聽診，而腹部超音波和胃鏡也取代了腹部的評估，這樣的訓練絕對不是正確的方向。而在檢查病歷的時候，其實也沒有人注重內容是否正確。住院醫師是否習得該有的臨床技能，其實有時不見得被重視，因為上頭常常只會看有沒有完成符合評鑑要求的書面資料，你病史有沒有好好問，身體檢查到底會不會做，這些最重要的基本功，相對來說是不受重視的。這樣不打根基，卻老想追求卓越的方式，彷彿在流沙上建築高台。你說訓練到底好不好，我想見仁見智，跟個人的修為可能比較有關，雖然資源多，很多時候你仍然是被放牛吃草的，能吃多少草就看你的本事，反正吃不了的人就會自己離職，這或許也是為什麼能夠順利結訓的都是精英，這有部份是物競天擇的結果，而非訓練的精實。當然，小醫院也存在這些問題，但是因為人與人之間的距離比較近，各科醫師彼此間也都認識，隔閡較少，所以只要主動請教，基本上都可以獲得不錯的教導，是不是真的訓練就不及大醫院，這是看個人。

再來就是臨床工作，小型醫院一般來說工作不會像醫學中心一般吃重，所以其實你可以讀書和休息的時間會多很多，這對於訓練來說也是很重要的。一直做事卻沒有時間讀書，確認一下你在做的事情到底對不對，這樣機械化的操作，稱不上好的訓練。再者，一直操卻沒有足夠的休息，休閒時間，對於身心健康會有負面影響，也會減損你對這個行業的熱忱，而過勞經常會讓效率降低，回到家往往只想睡覺，要想再進修些什麼東西，除非你是善用時間的高手，否則不容易。相對在比較輕鬆的小醫院，你能夠保有的個人空間會多很多，也會比較有時間讀書或思考。這件事情的重要性，比他表面上看起來要重要得多，也是為何醫學中心不見得是最好的原因。如果你是比較需要多一些自己的時間的人，醫學中心可能不是好選擇。

再說，署立醫院的主治醫師其實也是同樣那幾家醫學中心訓練出來的，實力並不會比較差，而就住院醫師需要訓練的重點部份，其實是基本常見疾病，這些社區常見疾病小醫院的醫師其實看得比較多，經驗也比較豐富，不會看輸醫學中心，可以教你的經驗也絕對不會少。他們可以教我們的東西其實已經夠我們學了。以我自己來說，在某些基本常見疾病上，我在署立醫院學到的，比在醫學中心多很多，而且署立醫院的主治醫師也比較有空教我，有事我也都敢直接call他們，倒不見得比較差，而一些比較困難的病將來次專科還是會去醫學中心，其實還是會學到。

至於值班就是最大差異，醫學中心常是你在哪一科訓練就是值哪一科 (有幾家不是)，署立醫院的值班就是大內科，全部混合。你上一個病人是腸胃出血，下一個可能是中風，再下一個可能是敗血症，病人型態多樣化而且會混合，所以不會有醫學中心常整個月一直在看同一類型病人的缺點。一直看同科的缺點就是思考會受限，遇到狀況都會先想本科的病，不小心就會忽略其他，但署立醫院的大內科值班，就是逼著你每個病人都得做全套的鑑別診斷，這個過程看似沒有優點，我覺得其實是非常寶貴的訓練，實務經驗會在短時間內快速成長，這是醫學中心不能提供的。

另外就是在署立醫院因為整個團隊只有你跟主治醫師，所以很多事情溝通起來很容易，很多醫療決策做起來也容易，而很多時候我們可以被充分授權自己做一些決定，不用到處徵詢長官意見，這是很好的訓練。值班的時候你就負責半個內科，覺得該怎麼處置就可以照自己意思來，不用事事求人。該做什麼procedure只要你會做都可以做，沒有什麼限制。抗生素沒有太多管制，只要你在書上讀到，認為病情需要，就可以開立，所以這些藥物的使用經驗比起在醫學中心會比較豐富，而且很多用藥是你可以自己決定。在很多人看會覺得壓力很大，但我覺得是很好的訓練，不然你每次都by order，很難訓練獨立的思考，也很難訓練出膽識。

其實最理想的方式，就是在醫學中心學新知識和重症，然後到署立醫院多 practice，兩者互相搭配我覺得是很好的組合，偏廢任何一者，都無法習得醫療的全貌，至於選工作時要如何取捨，那就看個人了。就我個人而言，我覺得工作至今讓我成長最多，也最懷念的地方，還是署立豐原醫院，一個很多人沒聽過或不會想去，但是卻惠我良多的地方。每次不會看X光片，路上就攔截胸腔科江醫師，不會看腹部CT，路上就攔截黃醫師。不會看EKG，我就攔截廖主任、程醫師，或是王醫師。不會看腦部的片子或神經疾病，半路就攔截陸主任、黃醫師，或是洪主任。忙碌之餘大家還是會停下來教導我們，也不會不耐煩。在某醫學中心我想大概沒人敢每次遇到不會看的，就在路上攔截主治醫師問吧，打電話去問問題有的還酸一頓叫你回去讀書。人情味是小醫院一個很好的地方，在教師節的今天，我想跟豐原內科的樊主任，還有教導過我的每位主治醫師，說聲謝謝。

值班醫師的夢魘 - 缺血性腸壞死

對於資深的醫師來說，這個名字並不陌生，但對於經驗尚不夠的住院醫師來說，急性的缺血性腸道疾病 (ischemic bowel)，絕對是夜間值班時的一大夢魘。這是供應腸道的血液循環發生問題，導致腸子缺血、壞死，接著合併嚴重感染，亦會造成臟器穿孔的致命疾病，可以由血栓、腸阻塞、或原因造成，在一些上了年紀的病患，往往是無預警突然發生，早期又沒有特異的症狀，和一般腸胃不適無異，但短短的幾個小時內，就奪走患者的性命。病患可以只是早上抱怨肚子脹氣，到下午就發生敗血症、休克，接著進入多重器官衰竭，甚至不到一天內死亡。剛好這幾天，同學在說他遇到了一個，幸虧即時診斷撿回一命。回想起來，我自己在值班的時候，也遇見過幾次。

其中我印象最深的一次，病患原先是因為和腸胃無關的問題，住到加護病房，原本狀況已經穩定，準備轉回普通病房，卻在某天早上，有消化不良嘔吐的情況，後來呼吸漸漸變得急促。經過初步的處置後，發現抽痰可發現類似嘔吐物，所以最合理的懷疑，當然是常見因嗆到造成的吸入性肺炎。當時因為病患喘不過來、缺氧、呼吸衰竭，於是被行氣管內插管，同時也用藥治療他的肺炎。接著，患者的血壓等各種生命徵象開始不穩定，敗血症(sepsis)的症狀逐一浮現，這對於比較嚴重的肺炎，也是常見會併發的現象，於是當時的醫師，就立刻根據敗血症的治療指引給予積極處置，血壓終於穩住。

到了下午的時候，病患開始出現腹脹、食物無法消化的情況。在因為感染引發的敗血症發生的時候，的確也常見消化變差的情況，會有所謂的 septic ileus，這算很常見的現象，於是值班醫師給予鼻胃管引流，讓病人空腹，並且給予靜脈點滴營養，這也是很標準的處置。在積極的治療下，患者的生命徵象還維持得不錯，但是到了即將入夜的時候，腹脹的情況益發嚴重，並且腹部開始變硬，疑似出現腹膜炎的徵象。當時機警的值班醫師立刻就想到有臟器穿孔的可能，馬上幫病人急照了坐姿的胸部X光片，用來觀察臟器穿孔時可能產生的腹腔內游離氣體(free air)，但是並沒有看到任何臟器穿孔的證據。跟家屬討論後，決定幫病患安排腹部電腦斷層(CT scan)進一步檢查，但是，此時病患的呼吸和各種生命徵象，開始變得不穩定，需要使用100%高濃度氧氣維持，在這樣不穩定的狀況下，根本無法外出檢查，於是檢查被迫暫緩。入夜後我接班，交班時被告知需要特別關注這位患者，於是我接班後就去查看了這位病人。使用最大劑量的升血壓藥物和強心藥物，氧氣又調整到最高濃度，情況果真不很樂觀，但眼看能做的事情，似乎上一班的醫師已經做得差不多了，於是我又去巡視其他病患。

沒有多久，護理人員就告知我，該名病患腹脹的情況又更加嚴重，且沒有任何排便。我看了一下病患，肚子脹大像是吹飽的氣球，表皮也因為撐得很緊被拉到很平滑，開始出現反光。聽診器一放上去我就暗叫不妙，因為並沒有聽到腸蠕動的聲音。叩診發現整個腹部都是脹氣，而壓起來則是非常得硬。雖然病患的敗血性休克有可能是肺炎導致，但是看X光片，或許嚴重度不足以致此，腹部本身應該還有問題。在病患狀況不穩不適宜外出檢查的情況下，我推來了超音波機器。探頭一放上病患的肚子，只見一片亮光，沒有任何訊號。我查看了幾個主要器官的位置，畫面全都是一片亮光。機器沒有壞，超音波沒有辦法穿透空氣，所以遇到空氣會出現亮光，而整個畫面都是這樣的狀況，就是告訴我們他的腸子真的脹得很誇張，導致超音波被空氣阻絕(gas block)，所以看不到影像了。我繼續移動探頭找尋還可以看到的地方，發現膽囊沒有問題，所以至少他不是膽囊炎，接著，沒有看到腹水，所以脹大應該都是氣造成，也不像內出血在腹腔堆積。接著，我看到腸子的一角了....一動也不動的腸子...

要命！這八成是 ischemic bowel！這個致命的診斷浮現在我腦海，之前雖然有懷疑，但是症狀還不明顯，但到了這時候應該八九不離十了。可是確定診斷的方式，卻需要去做腹部電腦斷層，而且治療的方式是需要手術切除壞死的腸子，但是沒有做任何確定的檢查，除非有很明確的證據，也不可以貿然讓病人去開刀。萬一他並不是這個病，是可能因此枉死在手術台上。所以確定診斷是絕對必要的事情，而外科醫師也需要電腦斷層作為手術的參考。正好這時病患的血氧濃度稍微改善了，於是我計畫冒險送病人去檢查，同時我徵詢了資深學長的意見。

「如果是我，我可能不會送他出去檢查」，學長的建議簡短而有力。學長的一席話，我害怕了。「病人的狀況不適合出去檢查，所以沒有去檢查沒有人會怪你，但是你要是出去在路上病人出事情，那這樣這個責任...」，沒錯啊！如果是這樣責任就歸我了。雖然一切出發點是為了病人好，但是若真的出事，這樣的解釋，家屬豈會領情？雖然醫療上每件事情，本來都只有有限的成功率，但是不管怎麼解釋，家屬內心的期待總是 100%，一旦結果不如預期，明明沒有疏失，還是會馬上扣你「醫療疏失」的大帽子。這樣的大環境，就使得原先一心為病人著想的醫師，改為選擇能夠保護自己，卻對病人沒有幫助的「防禦性醫療」。這不是台灣獨有的問題，這樣的防禦性醫療在國外也很多，民眾對醫療人員的種種猜忌和不信任，最後反而導致了不值得信任的醫療。如果我沒送病人去檢查，後來延誤了治療，家屬或許會說「都是你們的疏失，延誤了治療的時機」。但如果我冒險送病人去檢查，但是在路上病人出事，那他們可能會說「既然有風險，你就不該讓病人冒險，你應該要有專業判斷啊」。所以，這其實是一局走哪一步，我都會輸的死棋。 這並不誇張，這樣的家屬在台灣比比皆是，我們遇過太多次了。如果大家彼此之間能多一些信任，其實病人得到的治療會好得多，只是這談何容易？

我猶豫了一陣，開始退縮了。這不只是病人冒險，這也是拿我自己的執業生涯來冒險。萬一家屬不講理，那我可能會惹來很多麻煩。我們為病人著想，可是不了解醫療實務的病人家屬，會為我們著想嗎？會肯定我們的努力，還是會用敵視的眼光，來質疑我們的每個處置，把一切不順利都當作我們的疏失？我真的不知道。但是最後，我還是做了一個結論。沒有進一步的診斷，根本就沒有辦法進一步給予有效的治療。送病人去檢查我不知道有多少機會他會在半路發生危險，但是這些危險不會因為不檢查就消失，病人的病情仍在惡化中。如果沒有進一步的治療，我想他是 100% 會死亡。所以，這個險無論如何應該要冒！所以我電洽家屬，解釋了情況，最後徵得他們的同意，所以，我們就一群人浩浩蕩蕩，用小跑步的方式，一邊點滴給病人吊著升壓劑，一邊幫病人擠著氧氣，一邊推著病床衝到急診的電腦斷層室。

雖然放射科的值班醫師說，他要等一下才能夠幫我看片子，但是不會錯的，幸好我的決定沒有錯，這真的是很嚴重的腸缺血，這位病患的片子非常典型，雖然照好的 CT 影像還沒經過完整重組，仍然一眼就能認出，因為簡直長得和教科書上的一模一樣！(事後我拿這張片子跟實習醫師做了教學)

沒有多久，外科值班醫師就接到我們緊急會診的電話了，隨後放射科值班醫師也回電確認了我們的診斷，確實是腸缺血，沒有穿孔，但是有多處壞死。雖然，我們已經盡了最大的努力，但是因為從血管供應的上游源頭，很高的地方就缺血了，所以下游壞死的範圍相當大，手術可能沒有辦法成功切除了... 氣氛非常凝重，儘管機會渺茫，但家屬做出了還是放手一搏的決定，請外科幫病患開刀。外科值班醫師們也真的是情義相挺，即使白天已經上班一天，晚上又整夜沒睡，已經連開了好幾台急診刀，一接到電話還是義不容辭，在下刀後馬上趕到，於是準備好之後，病患就被送到了開刀房。在這裡要向外科值班的學長致敬，雖然我自己也是整夜沒睡已經連續工作超過18小時，但比起來外科的學長累多了！ 所以我們也可以知道，為什麼這些和人命息息相關的內外科，卻漸漸沒有人願意走。我們真的不能說年輕一輩醫學生，愛錢不愛扛責任都選小科，實在是國內醫療產業這樣的勞動環境，長期存在付出和收穫不成比例的狀況，越累風險越高的科，你賺得反而少，超時工作之外，醫療糾紛還更多，這樣這些攸關人命的科別當然招不到人，而結果就是因為人力不足，剩下僅存的人要負擔的工作更多，更加過勞，所以就更沒有人願意來了，這是很難打破的惡性循環。

病人還在等開刀的時候，我的下班時間到了，於是交班給下一位醫師。隔日回去上班時，得知因為壞死範圍太大無法手術切除，所以最後腹部傷口直接縫合沒有進行腸切除，雖然經過內外科合力搶救，病人仍然在同日下午往生。

在醫療上，很多時候，你做了對的事情，卻沒辦法得到想要的結果，但只要這樣對的事情，有機會幫助到一部分的病人，那我們就應該繼續做下去。如果下一次，我又愈到了需要冒險做決定的狀況，我想，我還是會很猶豫。真希望人與人之間，可以有不用彼此猜忌的一天，那這樣醫療人員就可以屏除一切雜念，不再綁手綁腳，而只做對病人最好的決定。不過，要怎麼做，才會有這一天呢？

第一次在超音波下，自己親手掃到脾臟膿瘍

昨天，我做了住院醫師生涯目前為止最滿意的事情之一：
在小醫院值班的時候，自己掃 bedside sono 幫病人診斷出脾臟膿瘍。

昨天夜裡我被護理站call，告知有個病人上腹痛。
一般來說，若是實習醫師聽到上腹痛，脊髓裡面會反射出的鑑別診斷，
不外乎胰臟炎、膽囊炎、和胃潰瘍。
通常住院醫師，就還會想到要排除心臟或是下肺部的疾病，當然我也是。
另外我還想到是骨骼關節，也許是肌肉拉傷或是下胸壁的肋骨骨折。
但是當我看到病人的時候，想法就變了。
這是個 chronic myeloproliferative disease
然後跑出 AML 的病人，這次入院懷疑有不明的感染。

一時間我想不到什麼會讓他上腹痛的原因，而且他並不是痛右上腹，
而是侷限在左上腹，一個較為罕見的位置。左上腹除了脾臟，其實比較沒有
其他構造。所以同時也要小心下胸部和心臟的問題，可是作過身體檢查之後，
叩診時我發現明顯的脾臟腫大。對血液腫瘤病人這不罕見，而腫大的脾臟痛起來，
我第一個想到的其實是會不會破裂...另外，當然也要排除其他臟器的問題。
站立的胸部X光並沒有 free air，不像臟器穿孔，而左下可見有肋膜積水，
這是否就是造成左側疼痛的原因呢？

身體評估時，壓痛明顯的就是在腫大的脾臟上，要用其他病因解釋似乎有點牽強，
所以，我馬上借來了超音波機器。快速的掃了一下重要器官，沒看到腹水或是
其他的，胰臟因為技術不足而沒有掃到。脾臟一如方才叩診的一樣，較為腫大，
但是沒有看到有任何腹腔內積液的情況。當我掃到脾臟時，稍微向下加壓，
病人有明顯壓痛 (有這招嗎？一般是在膽囊才這麼做，我是自己依此類推)，
這讓我相信脾臟應該真的有問題。

接著，我就很仔細的掃了脾臟，結果竟然見到脾臟內有兩個低回音的病灶。
本以為是 cyst，但仔細看，形狀稍微不規則、不平滑、又稍微不均質，
後方也沒有很漂亮的 enhancement，不像是 cyst，幾經推敲，
我斷定應該是膿瘍。一般的病人身上我未曾找到過這樣的病灶，但是這是個AML
免疫力低下的老人，又有感染的徵象，那考慮膿瘍，就顯得很合理了。

今天，他本team的醫師知道了這個消息，便安排了腹部電腦斷層一看究竟，
我整天都在點影像系統，看他的片子哪時候出來，
最後，答案揭曉，脾臟裡面有六處膿瘍，而我昨夜用超音波找到了其中兩處，
當下的成就感，自然是不可言喻，更何況我根本沒有受過正規的超音波訓練。

一直以來，遇到合適的狀況，我都有在病房自己掃超音波的習慣，當然，
很少掃到有異常的，又因為技術和知識不足，自行判讀的結果也常不是很正確，
但在做了這麼多之後，總是有幾個被我找到問題的。
在豐原就曾自己掃超音波，發現過肝臟膿瘍、實習時在亞東醫院急診，發現過
泌尿道結石合併水腎、在榮總掃到過膽囊炎和肝硬化、而這次找到了脾臟的膿瘍，
雖然沒有受過正規訓練，但也有累積到一點點經驗了。

一直以來，我都在倡議醫院應該增設 portable 的超音波機器，在病房使用，
但是醫院高層總是不重視這塊。之前在某醫學中心受訓時，開會曾提出經常借用
不到 sono 的問題，結果最後事情也不了了之。

其實，超音波對於內科醫師來說，真的是個很寶貴的工具，若應用得當，
能用對病人沒有侵入性又相對廉價的方式，以最快的速度，在幾分鐘內就得到
初步診斷的方向，可惜沒有機會受正規的訓練，多半靠自己摸索。

在此僅以自身有限的經驗，與學弟妹分享。

1. 遇到身體檢查或是抽血無法得到答案，在合適的病人，不妨嘗試自己掃看看
bedside 超音波，也許會提供不同的診斷方向，或可以快速排除某些問題。

2. 沒受過相關訓練不代表做了一定會失敗。正常的看多了，當你看到異常的
時候，自然就會認出來。不要太害怕嘗試自己不會用的東西，因為每次的
過程，都是一次學習。沒有人是天生就會用的。

3. 住院醫師是個尷尬的階段，肩頭扛有責任，能力和經驗卻有限。但即便是
這樣，千萬不要妄自菲薄。有時你多做的一件小事，可能就此改變了病人的
預後，幫他找到了更合適的治療方向。有時候，小兵也是可以立大功的。

與各位共勉。

新行醫四大核心能力

以前在學校，老師都說什麼行醫六大核心技能，我已經忘了內容是哪些了。
不過，這些日子以來，我發現，在小醫院值班，其實你只會需要四大技能：
1. 插管
2. CVP
3.高級心臟救命術
4. 用不完的肝功能。

一直重複解釋一樣的東西，好累啊...

雖然這樣是可以訓練耐性和溝通協調能力沒錯，可是每天都得這樣跟問題很多的家屬大戰，實在也太累了一點... 許多家屬總是會因為某些狀況，而對醫院有所不滿，而這時我們就得去危機處理。在成功的危機處理之後，確實會有種成就感，但是這小小的成就感，很快就被過勞的倦怠感給壓過去了。這就是內科啊...

家屬A：「可不可以給我你們現在的 plan？報告到底是哪天會出來？明天檢查做完是不是可以馬上知道？就算不確定是什麼診斷，你們還是應該要有 treatment 啊，至少也打個葡萄糖！」

某住院醫師：「病理報告是需要受過專門訓練的病理專科醫師，完全人工作業，經過非常繁複的程序，固定、包埋標本、切片、染色、並且詳細的一片片在顯微鏡下人工判讀，如果判讀無法確定，還需要作其他的染色，甚至是開會和其他科專家一同討論，然後再進行其他程序，為求正確性，過程相當耗時，沒有辦法貪快的。」

家屬A：「拜託拜託，請您多費心」

某住院醫師：「這個沒有辦法，這些都是人工作業，相當耗時，需要很仔細小心判讀，本來就需要相當的時間。

家屬A：「那我可以加錢，你拜託他快點幫我做...」

某住院醫師：「這不是開計程車啊！並不是你加錢就可以快一點的。」

家屬 B (噗哧的笑出來...)

天啊...救救我吧 @_@ 每天都要這樣反覆解釋一樣的東西好累喔...我好想去拍攝唱作俱佳的病情解釋全套 DVD，然後就放在各大病房，請他們播給病人和家屬看... DVD player 不會累，可是我會... :(

[心情] 最近幾個月就像是人間蒸發一般，從網路上消失

好幾個月沒有寫 blog 了吧！
身為國內兩大 BBS 連線軟體之一的作者，我連BBS都沒在上了。
最近也沒上MSN和Facebook了，活像人間蒸發了一樣。

沒辦法，完全被醫院的工作榨乾了...
在大醫院當內科住院醫師，真的有累到。
回想起當初一直想逃走、轉行，最後我還是接受了醫師這個身份，
而且還越做越像是一回事了，真是當年始料未及的。

其實工作多這還好，真正令人身心俱疲的，不是工作內容本身，
而是病患及家屬的不知感恩，和越來越得寸進尺的無理要求。
這年頭，台灣民眾對專業的不尊重已經到了令人髮指的地步。
只要稍有一點不順心，就可以來護理站對著全體醫護人員任意咆哮
人與人之間最後的一點信任和彼此尊重，就快要蕩然無存了。
很難相信吧？但是這樣誇張的狀況，就是天天在醫院內上演，
我絲毫沒有誇大。

以前學生時代，我總是喜歡到處發表意見，到處跟人爭論，
遇到有不平之處，老是喜歡去爭取，老是喜歡出頭，連剛上班時也一樣。
隨著在醫院待的時間越久，經歷得越多，倒是變得越低調，
稜角也漸漸地磨掉了。
身處太容易發生糾紛的是非之地，能夠讓人學會沉穩。
比起以前，現在有耐性得多，也沉穩得多了，對很多事情也比較能夠
釋懷和一笑置之，而這些並不是假裝出來的。
也許，這要歸功於在豐原的一年訓練。在那個生活步調不像台北一般快速、
人情味也還沒被銅臭味掩蓋的地方，我慢慢學會，很多事情，
其實真的也沒什麼大不了的，只是需要換個角度來看。 :-)

現在開始慢慢適應住院醫師這個身份了，雖然背後仍然有很多
其他夢想逐漸逝去的遺憾，但有失必有得，人也不可能什麼都擁有。
到新環境，又一個半年要過去了，回想當初還在擔心著自己能否適應，
現在倒是開始擔心起學弟妹，開始擔心起醫學教育的傳承。
從前一直想做醫界的逃兵，現在卻逐漸有了使命感。

或許，是因為自己以前太不認真，一路摸索，走了很多迂迴的冤枉路，
所以我對於學弟妹們，有著很深的期望，不知道他們懂不懂。
我死黨笑問我，你以前實習這麼混，現在怎麼有立場對學弟妹嚴格？
我當然有資格這麼做，因為「我很清楚的知道，沒有好好實習，下場會如何。」
「被你混掉的時間，將來當住院醫師都是要還的，只是要連本帶利。」

實習醫師跟到我，會很累，因為我的要求比較嚴格，也不會放牛吃草。
上面怎樣定規定是他們的事，對於醫學教育我有自己的一套想法。
台灣傳統的教育，教出了太多考試一百分，遇到實做項目或是突發狀況，
或書本沒教的事，就會變成零分的「績優生」，在醫科也是一樣。
很遺憾這個現象到了高等教育還是一樣，醫科生，普遍被認為是國內
最會讀書考試的一群，但多年在其中觀察，很多的現象卻讓我感到擔心。

拿我曾經帶過的幾個實習生來說吧，我總會考他們一個很簡單的題目：
「如果病人發生代謝性酸中毒，你下一步想做什麼？」
這問題不難，學校的考試也都有考，我打賭這如果是選擇題沒人會寫錯
不過我帶過的實習生，不論學校、在校成績，迄今無人答對。
我得到的答案千篇一律，都是「補充 NaHCO3」(碳酸氫鈉，即小蘇打，
一種鹼性物質，為人體中主要作為酸鹼緩衝的成份)

那我接著問：「那病人為什麼會有代謝性酸中毒？」他們就傻住了。
這時候該做的是算 anion gap，試著找出造成代謝性酸中毒的原因
然後針對原因矯正才是啊，但是學生們卻普遍看到酸就想補鹼去中和它
只處理表象，卻忽略了對根本原因的診斷和治療。

我接著問：「如果這是由敗血症導致的乳酸中毒，那是因為組織
灌流不足、缺氧造成器官功能衰竭之後導致的，補充鹼會好嗎？」
學生這才意會過來。

「從化學來看，NaHCO3 遇到酸之後產生鈉、水、和二氧化碳」
「病人是血壓低，休克，組織缺血、缺氧，結果你給他鈉和二氧化碳治療，
你覺得這樣會好嗎？」 我試圖引導實習生去思考，接著我從他們
恍然大悟的表情中，獲得了身為學長的一絲欣慰。

很多道理並不難，但是需要去思考。我發現我們的學弟妹不習慣思考，
總是從腦袋中那個他讀過萬卷書存下的資料庫裡面，試著搜索現成答案，
如果有找到，就不假思索的做反射性回答，否則就回答不知道，
一個本該優秀的高材生，經過七年的僵化，卻被訓練成就像一個
SQL 資料庫一般，丟入查詢，就傳回不經消化的 raw data
看在眼裡，我是覺得很可惜的。
其實但很多簡單的道理，是不是稍加思考，就能夠想起來的呢？
否則我在校期間，書讀得比其他同學少這麼多，多寫了這麼多程式，
不靠養成思考的習慣，要怎麼應付這些根本記不完的東西呢？
很多東西，更是靠著在臨床實做的處理經驗，才從錯誤中累積起來的
但很多學弟妹不願把時間花在病房，反而躲起來讀書，殊不知
把讀到的書在病人身上印證，才有辦法記得牢，才真正能應用得出來。

大部分同學、學弟妹的成績都比我要好，但是我還是會繼續用我自己的方式。
你們花在爭取考試分數的時間，我都拿來訓練其他能力了，
而我相信這些考試用不到的能力，將會帶來不一樣的東西。
雖然這一路走來有些顛簸，我相信，我不會做得比別人差。

加油吧！沒人註定只能做什麼的，除非自己設限。
不是軟體工程師，沒受過訓練，都可以把這麼多軟體專案搞得有聲有色
身為有執照的專業醫師，沒有理由做不了自己的本行的。
加油！要撐住！

這是嚇不倒我的...

半夜突然喘起來 + 劇烈胸痛 + 冒冷汗 + 休克 + 血氧降低 + 心跳快 + 到天亮沒尿
胸部 X 光顯示 mediastinal widening, 過去有高血壓

R/O AMI
R/O pulmonary embolusm
R/O aortic dissection

同時合併 septic shock + DIC
輸血後產生 anaphylaxis，又出現 R/O acute lung injury

即使是這樣，還是嚇不倒我的，內科住院醫師沒在怕的...

後來才知道，真正可怕的，不是急症，而是...
病人需要緊急做檢查，卻從早上等到中午，就是等不到
終於送到了，檢查區人員卻一副事不關己的模樣，你急他不急
運送危急病人，卻缺少必要的監測和急救設備，也完全借不到，
甚至連氧氣筒存量都不足，而各單位各自為政，有器材的也不肯借你
需要緊急更換用藥，卻怎麼也等不到感染科可使用後線抗生素的許可
需要急做 PTGBD，萬事具備，就是推來推去，找不到肯幫你做的放射科醫師

你知道該做什麼，也做了所有你能做的，卻看著病人
因為制度的死板、僵化，和種種缺失，以及不同單位間的互相推託
而一分一秒的，在你眼前，走向惡化的道路...

從區域醫院到醫學中心，建築的規模變大了，人與人之間的距離也是
沒想到現在的我，會如此懷念曾經待過的小醫院...

今天，我花了一個早上，打了無數電話，一直忙到下午...
才終於做好了我以前在小醫院，只需要半小時就可以完成的事情
這個月以來，對醫學中心我開始有了不一樣的感受...

離職

拿著離職流程表，今天，我走遍了醫院內很多一年來不曾去過的單位
從來沒想到，會這麼快就離開這裡。更沒有想到的是，
離開這個我曾經不喜歡的地方，竟讓我覺得如此捨不得
因為公費生訓練制度的變更，意外獲得機會能夠更換訓練醫院
但那份獲得更好訓練帶來的喜悅，卻被臨別的感傷給淹沒了。

從實習就來到台中，畢業後到了豐原上班，晃眼在台中已經待了兩年半
我打從心裡已經把自己當作是台中人了，甚至原先有考慮未來在中部定居
這些日子以來，我已習慣這裡的一切，習慣了緩慢的生活步調，和濃厚的人情味。
也習慣了以台語作為主要的語言。

一年多前，帶著一點點不甘願來到這裡。如今要走，卻帶著滿滿的回憶和不捨
這一年多，和很多病房的夥伴們，從彼此誤解，到相互了解，
就這樣，和大家一起，走過了很多起起伏伏、風風雨雨。

或許你們看不到，但是我想說，謝謝你們，這一年來，包容我的古怪脾氣。
其實，我也很希望可以跟你們都成為好朋友，也希望可以不要扮黑臉。
在病房的護理同仁，工作真的很辛苦，我心裡面，一直都知道，
只是有些立場，因為職責所在，即使會不愉快，我還是必須要很堅持，
也謝謝你們這一年的包容，也謝謝你們，能夠試著理解我的堅持。

嘴巴上不說，但你們的建議，我後來還是有聽進去的，
我也有慢慢在調整一些作法，現在和大家的關係，的確也好了非常多。
就像我過去說過的，離開這裡的那天，希望你們可以還我一個比較公平的評價
我想，經過這些日子，我們對彼此的認識都多了不少吧？

今天，我收到了一份臨別的小禮物，竟然是來自一個曾經處得不愉快的病房。
雖然只是很普通的東西，但看到上面滿滿的加油話語，還是感動到說不出話
除了謝謝，我不知道還可以說什麼。 我會一直記得你們的祝福。
想跟某位好朋友說，雖然你有點白目，但是謝謝你這一年對我的照顧，
還有在我被罵的時候總是幫我說話。

最近因為政策改變，我們科一口氣走了很多人，主任看起來有點失落。
不過，要不是因為他這些年的努力，我們根本一開始就不會選擇到這裡來了。
何況我本來是不打算當醫生的人，要不是因為這裡，我也不會喜歡上這行
所以，主任，和各位指導過我的醫師、學長姊，謝謝你們。
你們真的已經做得很好了，我離開，只是因為有其他要追求的目標。
請放心，我出去之後，會好好努力，絕對不會讓你們丟臉的。

病歷室空蕩的櫃子裡，曾經堆滿著我補不完的出院病歷
22通往32病房空蕩的走廊上，還有著我值班半夜三點來回穿梭的足跡

門口的義美食品，有賣好吃的霜淇淋。
醫院對面的小吃店，是下雨天晚餐時的救星
俗俗賣大賣場，供應著所有日用品。
路口學電吉他的樂器行，總是充滿樂器的聲音。
最忘不了是廟東小吃、東豐/后豐鐵馬道、和公老坪夜景
當然，還有一群不打不相識的好朋友們。

再見，豐原。 再見，台中。
再見，我的好朋友。

不管之後去到了哪裡，這一年，我不會忘記。
我會帶著你們的祝福，往下一站繼續前進。

雖然PE很重要，有時也會踢到鐵板... 值班記趣

身體檢查 (Physical Examination, PE) 在內科
是很重要的基本功，透過雙手+聽診器，不用太多的額外檢查，
就可以初步從病人身上的徵象，獲得許多寶貴資訊。
之前有分享過一些關於身體檢查的小心得，不過...
這一套，也不是沒有踢到鐵板的時候... orz

最近的一次值班，再次被 call 有個病人肚子不太舒服
聽診聽起來腸子蠕動還好，敲起來中央有點氣，上腹壓起來有點輕微壓痛
但是除了潰瘍以外，我當下似乎是想不到任何其他類似的常見疾病。
排便問起來也正常，也沒有血便、黑便

再仔細的打量病人一下，好像有一點點黃疸？可是右上腹，
完全沒有膽道問題典型的壓痛，怎麼看怎麼不像。

看著脹大，卻不全像是脹氣的肚子，發現床頭掛著他是腸胃科的病人
經驗告訴我，這可能是個肝硬化的病人，然後他肚子脹大的原因是腹水
我習慣性的做著鈍音移位(shifting dullness)的檢查，
結果似乎並不明顯，可是他在翻身的時候，有感覺到肚子裡面有會動的東西
於是，就跟以前值班遇到的經驗一樣，我跟病人說，肚子裡面可能有水
我找台超音波看一下，如果是因為水太多脹起來，可以放點水
之前值班時，曾經這樣解決了兩次不同病人長久以來的腹脹問題，
而且是連那兩位病人的醫師都沒有注意到，卻在值班被我意外發現腹水
基於先前的經驗，這次我也很篤定的在做完身體檢查就跟病人說，可能有腹水
而且他真的長得太像肝病的病人了...

推來超音波的機器，我習慣性的還是先從上腹部看起，
肝臟看起來很小，表面凹凸不平，而且看起來質地粗糙，又不均質
啊哈！ 這果然是個有肝硬化的病人，果然以前老師說得對
有時候看病人看久了，從面相就感覺得出來他有問題，他肝真的有問題！
所以方才的猜測正確讓我感到小小的得意。

那既然他有肝硬化，因為腹水造成腹脹不舒服就是很合理的了。
我把超音波探頭往下移動，尋找可以抽水的地方，然後我就愣住了
雖然他的確看來有肝硬化，但他肚子裡面卻一滴水都沒有。

那我剛剛敲到的那一大片鈍鈍的聲音，是什麼東西？那不是腹水嗎？
為什麼左邊應該是腎臟的地方我繼續往下找，都找不到腎臟呢？
那視野下那一大片看起來質地很像肝臟的是什麼呢？
又看了幾秒，我才赫然發現，那是個極度腫大的脾臟，
腫到比他已經萎縮的肝臟還大，而腎臟被推擠到很低的地方了
所以我剛剛看到往肚子外面突出的，並不是腹水，而是他的超大脾臟
這的確是個很典型的肝硬化病人，不過我誤判了，那不是腹水，是脾腫大。
還好我們現在生在有超音波的時代，不然要是把他當腹水直接抽下去
那他現在應該是因為醫療失誤脾臟破裂，在開刀房裡面開緊急脾臟切除了。

或許是我功力還不夠，身體評估做得技巧不足，不過單靠一樣檢查，
真的是不可靠啊！ 下次話還是不能先講太滿，不然這樣踢到鐵板真尷尬。

但撇開這次失誤不談，身體評估在值班的時候還是相當好用。
被 call 病人沒有小便，摸摸膀胱，看看有沒有水腫，或皮膚乾燥
常可以快速區分是尿路阻塞造成沒尿，是脫水，還是腎臟衰竭水分滯留
於是我摸摸膀胱之後，就給病人插了尿管，果然就出來了好幾百 cc

一個病況不好的病人，值班時突然就喘起來，並且血氧濃度下降到 65%
呈現缺氧的狀態 (正常人該有 98%)，護理人員 call 我說這病人
可能不行了，先前家屬已經簽了放棄急救，若狀況不好就臨終帶他回家。

一般這種狀況可能就準備插管急救了，但既然他家屬沒有要積極搶救，
這就不是我們的選項了，但也不能因為放棄急救，當下就什麼都不做。

於是，我還是按照平常的標準處理方式，先聽診了兩邊的肺部，
發現右邊呼吸音比較小聲。兩側呼吸音不同，在這病人最常見幾種狀況
右側氣胸、右側肋膜積水、或是右側肺部塌陷都有可能。
在使用正壓呼吸，發生氣胸是很合理的懷疑，但扣診右側聲音並沒有變大，
也沒有其他徵象，血壓也穩定，就覺得不那麼像氣胸。

右側肋膜積水是有可能的，敲起來兩邊聲音不會差太多，並沒有
特別感覺到像積水的鈍音，但扣診有時候不見得準確，且我技巧不足
所以還是商借了超音波，想說如果有積水就幫他放掉一些。

但心裡面還是覺得，積水和氣胸都不太像，雖然家屬一直宣稱病人
沒有咳嗽也沒有痰，但這是個中風長期臥床的病人，意識也不完全清楚
加上使用 BiPAP 正壓呼吸，正是會容易有痰咳不出的高危險群。
於是，雖然家屬一直說他沒什麼痰，我還是要求家屬和看護
把聽起來疑似痰卡住造成肺部塌陷的右側肺部加強拍痰。
本來我也覺得最後可能會在晚上送走這個病人，不過，拍一陣子之後
病人的呼吸速率由 40 降為正常的 20 以下，血氧濃度回到 99%

回到護理站看病人先前的 X 光片，右側上肺葉有肺炎，
更符合因為痰多造成呼吸道阻塞的臨床判斷，經過處置也恢復了。
就這樣，靠著三腳貓爛技術的簡單身體檢查，沒有使用其他藥物或
急救措施，我們救回了這個病人。

所以，雖然不完全可靠，雖然有時後還是會踢到鐵板，
但是把基本的身體檢查學好，在很多時候，適當地使用，
還是一樣可以很好、很強大的啊！ XD

[紀念] 生平第一次收到病人來函感謝...

上班即將滿一年了，今天還是第一次收到病人來函感謝 :)
而且還把住院醫師小弟我列在感謝名單的第一位
我說雖然這病人還只是個孩子，但這孩子還真上道... XD

雖然說上面還有塗改過的錯字，還畫了海綿寶寶跟派大星
不過十出頭歲，能有這份心意我覺得很感動了。
本來我們內科應該不會收到這麼小的病人的，要不是他的症狀太奇怪
應該是要去小兒科才對的吧？

這份感謝函，最讓我印象深刻的是，他住了兩次院，待過兩個病房
他把所有曾經照顧過他的大小全體醫護人員，整個工作團隊都列了上去
不像有些病人，永遠只記得主治醫師，而不知道住院醫師是誰
或只記得醫師，而忘了花最多時間照顧他的其實是護理人員們
我想，這孩子將來會有前途的 :P

不過，下次可以不要畫海綿寶寶嗎 XD
(但是謝謝你旁邊有標注文字說明，不然我還不知道那隻叫派大星)

今天查房的時候，主治醫師跟我的手機都收到簡訊通知他的檢驗報告正常。
某主治醫師說：「上次那個XXX剛剛報告出來了，檢驗出來是陰性的。
他今天剛好也寫院長信箱來函感謝耶，上面還畫了海綿寶寶...」
某住院醫師(好吧其實就是我)：「他上面還畫了兩隻耶」
某主治醫師：(笑)
某住院醫師：「不知道為何要畫海綿寶寶，
難道...他是有覺得我們有誰長得像海綿寶寶嗎？」
某主治醫師：「該不會是在影射我們兩個吧...」 (大笑)
某住院醫師：(苦笑) (內心小聲 OS: 應該只有影射你吧...XD)

我只能說這位弟弟真是太可愛了... 祝你往後的治療順利了。

身在這種很多人都覺得很差，甚至是很多人根本不願意來看的區域醫院，
能夠這樣獲得病人的信任和肯定，對我們來說，其實是非常大的鼓勵。
所以，也謝謝你們，願意相信我們的醫療。

評價

不知不覺，工作快一年了。能得罪的護理站，大概也都得罪光了...
雖然嘴巴上都說，不在乎別人的評價，
但當你其實是很認真在堅持每件事，卻反而被所有人討厭
朋友逐漸變成敵人的時候，要堅持理想，幾乎是不可能的。

異常事件通報，是醫院內一個讓人又愛又恨的東西，
本來是用來提昇醫療品質的機制，卻讓我從此在院內黑掉。
所謂醫療異常事件，是鼓勵醫療人員自己通報發現的各種疏失，
藉由了解系統性的問題和發生原因，改善流程，來提昇醫療品質的手段
不以處罰為目的，而是透過根本原因分析，以改善系統缺失為目標。

本來這是一種立意良善的機制，但是一執行下去，就全走了樣。
護理科拿到通報之後，不檢討系統缺失，卻開始追究個別人員的責任
上位者不思改進方法，而只將通報率作為評鑑時用來作秀的數據
在國內這樣可悲的執行方法之下，原先的用意和效果完全走了樣
而倒大楣的，除了那些照官方說法不該被處罰，私下卻被處罰的人之外，
當然就是那個去通報的人了。
要一次得罪全院的各大護理站，我想應該沒有比異常事件通報更快的方法。

我怎麼可能不知道這樣會得罪人，這樣會黑掉？還是我故意存心找碴？
任何正常人的智商都沒有這麼低吧？ 除非是瘋了否則誰會想跟整間醫院對幹？
如果是存心要打小報告陷害人，那手段也不會這麼拙劣，
我大可以不用具名，何必全部都具名還留聯絡資料？
我不想再去爭辯什麼，爭辯是多餘的，而且只會顯得很虛偽和自以為是。
不管你們現在都是怎麼想，若干年後，如果你們有一天
能夠了解了我為什麼堅持要做這些事情，
希望你們，可以還我一個比較公平一點的評價。
或許今天，你們只會記得遭到投訴之後引起的種種不愉快，
但你們會記得，是誰會值班不管凌晨幾點接到 call 機，
只要有需要，就會在最短時間內出現在病房，從來沒有任何不耐煩嗎？
可以不要只記得不愉快的部份嗎？ 可以也記得別人的努力和堅持嗎？
可以試著去了解，我為什麼明知道會得罪人，要是這樣做嗎？

對於很多事情，我的要求可能比較嚴格，比較龜毛一些。
用你們的話來說，就是很機車。但同樣的，我也是用同樣的標準在自我要求。
我知道我其實做得不好，但是我會學著改進，直到達到該有的水準為止。

當你懷抱著理想，來到一家，你本來並不很想來的醫院上班
然後發現，它跟你想像的完全不一樣，很多不該發生的錯誤每天在發生
然後發現，這些錯誤都被認為是常態，很理所當然，
然後發現，你覺得品質上來說很重要的事情，根本沒有人在意
然後發現，即使你在那裡上班，自己家人生病卻不敢送到那裡去
然後發現，你距離本來的理想，已經越來越遠

90% 的人選擇適應、並習慣這個環境，融入其中
9% 的人選則離開這個地方，換個環境，再也不回來
而我，是那個 1%，試著用盡所有可能的方式，來改變這個環境。
就算 99% 的人都認為小蝦米不可能撼動大鯨魚，
一直以來，我就是想當那 1% 的蝦米。
有些事，是大家都知道該做的，但總是不會有人願意去碰。
要不，你就跟大家一起抱怨一下，然後就算了，
否則，就得自己去當那個人。

如果，我沒有機會能到更好的地方去，
那就要盡一切所能，讓我所在的地方，變得更好一點。
其實，說穿了，我的想法只是這麼簡單而已，而一直以來，我也是這麼活著。
直到我發現，這一路上，朋友慢慢少了。

或許改變環境之前，得先改變的，是很多事情的處理方法吧？

最近，試著用比較柔性的態度處理事情，然後對很多錯誤學著姑息視而不見
有趣的是，關係似乎解凍了些。
但我已經分不清楚，這些看似友善的關係，
到底是因為怕又被投訴，所以才靠偽裝維持的表面的和平，
還是關係真的有好一些了呢？

職場上人跟人之間的相處，為什麼要這麼複雜呢？
為什麼最後總是人被環境同化，但人沒法改變環境呢？

口舌之爭沒有太大的意義，我會用行動去證明。
你們現在可以不同意我，可以因為很多事情看我不順眼
但是希望經過朝夕相處，直到我要離開這裡的那一天，
你們可以真的了解，我實際上是怎樣的人，有著怎樣的理想。

[心得] 病史詢問為內科之本

我這個月在神經科，最近遇到了一個有趣的案例，特此紀錄。
病人為中年女性，在最近幾天感到頭暈、噁心、並且有數次嘔吐，
此外有時感到胸口不適，似乎有心悸的情形。
他的頭暈和姿勢並沒有關係，不像是姿勢性低血壓，也不太像典型的眩暈
日前看過神經科門診，沒有找到確切病因，被給予治療眩暈的藥物，
但無改善，隨後晚上又到急診，稍微打過點滴休息之後，似乎有好一點，
但回家後又開始噁心嘔吐，不舒服，於是隔天又回來門診掛號，被收到神經科住院。

先前他都一直被做神經方面的檢查，翻著舊病歷我也毫無頭緒，
不過身為住院醫師，不管你到底有沒有頭緒，
病人入院時就得乖乖硬著頭皮第一個去接。
於是我到病室內去診視這個病人，病人外觀上看起來虛弱，不舒服
詢問了病史似乎最近飲食上沒有什麼特別，也沒有腹瀉，
家人也沒有類似情形，而且持續了兩三天，症狀問起來也不太像胃炎
過去也沒有發生過類似情形，問來問去都是些不典型的症狀。

身體檢查看似沒有貧血、但脈搏摸起來並不規則，難道是心律不整造成的？
聽診腹部，腸胃並不會翻攪得非常厲害，病人也沒有腹脹或腹痛
神經檢查做了，沒有發現明顯的異常，也沒有眼振的情況
平衡也沒有問題，走路步伐也是好的，沒有類似中風的徵象

檢查來檢查去，實在沒有頭緒，抽血和影像學檢查，看來也無異樣
難道他會需要做胃鏡檢查嗎？
困惑了幾分鐘後，我突然恍然大悟，最重要的其實是病史啊！
馬上翻開病人過去的用藥，再次仔細檢查藥物史！
雖然病人頭暈來藥物一定會先懷疑，但是剛剛我沒看得很仔細
只覺得這些藥都很普通，似乎沒有特別的問題，而且也都吃好一陣子了
但這次再看，搭配剛才匆匆瞥過的心電圖，我趕緊找舊病歷上以前的心電圖比較
病人的心電圖上，這次出現許多新的異位心室收縮，這可以解釋他的心悸
問題是這是哪來的呢？配合檢查藥物史
我找到答案了！

我沒有幫病人安排更多神經方面的檢查了，我開了張抽血單
檢驗毛地黃的血中濃度。

(毛地黃中毒是臨床診斷，並不是靠抽血診斷，有些病人濃度高不一定有症狀，
有些病人濃度還沒超出安全範圍，即可中毒。所以我抽血只是為了作為參考)

是的，這個有心房顫動的病人，造成他症狀的原因是 -
心臟科門診開給他吃的毛地黃

神經症狀 + 腸胃道症狀 + 心電圖變化，這是毛地黃中毒的典型徵兆

他不是眩暈症，腦部也沒有問題，也不需要做胃鏡。
我把他的毛地黃給停用，並且加上其他症狀治療的藥物，
接上心電圖監視器監看他的心律，以免發生心博過緩
隨後跟主治醫師報告情況。

兩天後，病人心跳變得較為正常，我們再次檢驗了毛地黃濃度，
已經下降到正常範圍，病人也不再有頭暈嘔吐的症狀了，順利出院。

這次的經驗，再次驗證了病史對內科的重要。
做了再多檢查，抽了再多血、照了再多片子，往往最後卻會發現
答案就在病史裡面。只要仔細回顧病人過去的病史和用藥，
很多時候就可以找到別人找不到的線索。

僅以此案例與學弟妹分享，看到病人的時候不要只想著開抽血單照片子
然後被一堆抽血報告所困惑。仔細詢問病史和翻閱病人過去的紀錄，
配合床邊身體檢查的結果，會提供很多高科技無法取代的寶貴線索。

最近參與 CPR 急救的一點小感想

自從在內科上班之後，晚上常常都沾到床舖就睡著了
今天難得因為某些事情失眠，就來紀錄一下最近上班的心得吧

上上次值班的時候，第一次自己主導了一次成功的急救 (CPR)
雖然這些東西我們都學過，但是急救的時候因為需要人力，所以都會
呼叫全院有空的醫師幫忙，值班的時候往往會有更資深的學長來協助
所以之前遇到的，正好都是有資深學長到場，就會由他們指揮，
但上上次發生得太突然，所以剛開始是我自己和病房的兩位護理人員處理的
「喂，洪醫師你趕快來，...」我沒聽完電話就把話筒掛了直奔樓下病房
會用這樣的語氣，後面都可以不用聽了，可想而知絕對不會是
「喂，洪醫師你趕快來，我們剛剛訂的晚餐送來了」 (笑)
顯然是有病人發生突發危急狀況...需要急救，所以不等他講完
我就從正處理其他事情到一半的五樓病房，飛奔到樓下三樓
馬上就趕到了現場，病人已經叫不醒，血氧量不到，也沒了呼吸
當下檢查脈搏，似乎也摸不到，於是便開始按照 ACLS 流程急救
現場只有三個人，我擠ambu，一個裝設心電圖監視器，另外一個
去推急救設備兼 call 999 全院廣播，落人來幫忙。
幸好氣管插管進行得很順利，心電圖監視器上此時秀出微弱的電氣活動
看起來應該是 PEA (無脈搏心臟電氣活動)，馬上給予腎上腺素
並且開始 CPR 壓胸進行體外心臟按摩。 接著三人輪番上陣去壓
此時其他三位醫師加上兩位護理人員趕到，前來協助急救。

做了幾個循環的 CPR，我們一邊給過該給的藥物之後，再次查看心電圖
發現沒有起色，於是繼續進行壓胸，給氧，給急救藥物。
又經過了一陣忙碌，我看著心電圖監視器上的波形，我覺得是需要電擊的
心室顫動(Ventricular fibrillation) 或是同樣也很危急的
多形性心室頻脈 (Torsade de pointes)，我當時建議電擊，
但當時一位主治醫師在場他認為不是很像，於是暫時繼續進行其他急救
稍後急救一段時間後，把波形調整過振幅，再次查看心電圖，這時候
螢幕上出現的就是很典型的需要電擊的心律了，於是我拿起了電擊器，
使用 360 J，給予病人電擊進行去顫。接著又是一陣 CPR，同時
其他醫師也幫忙 order 了 MgSO4 注射，忙了一陣之後終於回到正常心跳。

不料，隨後心跳開始越飆越快，飆破 200，波形看起來是 PSVT，於是...
我們就幫他打了 adenosine，打到第三次之後，他終於才跳回正常心律。
於是學姐幫忙打上了 CVP line，我們就火速把病人推進加護病房去了。
整個過程還算順利，也救回了病人的生命。 整個過程從 PEA, Vf/VT,
PSVT 都遇到了，活像是 ACLS 的 megacode 考試，不過這不是考試，
而是真槍實彈。而每一個醫療決定，影響的不是分數，而是一條人命。

今天在洗腎室發生的急救就沒這麼順利了。中午大家都聚在新大樓九樓開會
急救地點和開會地點相隔甚遠，所以當全院廣播要內科醫師到場協助的時候
我是從九樓用樓梯狂奔下去到三樓，又跑過了幾條走廊，整個上氣不接下氣
到了現場發現只有兩三個人在忙著，其他人都還在跑過來的路上，
這次也完全是沒預期到的突發狀況，病人洗腎完畢突然叫不醒，生命徵象惡化
心電圖監視器再次顯示出 Vf ，經過反覆電擊，CPR，給藥之後，還是一直在
跳心律不整，狀況十分危險。最後學長爬上病床，一邊幫病人壓胸 CPR 急救，
其他人則一路把整個床連同監視器和在上面壓的學長，推到最近的加護病房。

隨後又電擊了十幾次，也壓到連肋骨都斷了，幾個住院醫師輪流上陣
總算成功的維持住他的循環，但他還是一直反覆心室顫動，電擊卻只能暫時緩解
藥物也都給了，仍然無法改善，於是我們就這樣急救壓胸一個多小時。
期間歷經無數次電擊和給藥，也整個快被壓爛了，沒想到最後還有保持住
抽血一看電解質都是正常的，酸鹼也沒異常，一時實在找不到發病原因
查詢過去有心臟的病史，而且其他原因大都排除了，所以有可能是心臟發生缺血
或是心跳過緩造成的其他問題。

最後，終於成功把心跳拉回來，他的主治心臟科醫師幫他打上暫時的節律器，
也放上了 IABP，病人狀況終於回穩，算是急救回來了。

這兩次都是最近的急救，歷經努力不懈的搶救，終於都把病人從鬼門關拉回來了
按照 ACLS 高級心臟救命術的指引，我們發揮平時的訓練，的確有把他的心臟
和心跳給救回來，但是，這樣的急救，真的是成功的嗎？
這兩個急救病患都有個共通點，就是雖然心跳恢復了，但最後都再也沒有醒過來...
我們是這樣努力，但最後真的是救了他嗎？

每多一次這樣的急救，背後就多一個家庭的負擔。會在我們這裡的病患，
很多都是年紀很大，一身病痛，家屬工作忙碌，而收入和經濟情況又不理想，
甚至根本無暇照顧病患。 急救回來卻變成植物人，對這個家庭來說，
其實是很辛苦的事情。

所以有時候想想，我們這樣做，真的對嗎？ 對病人真的是好的嗎？
我們按照高級心臟救命術的方式，的確救活了心臟和心跳，醫學上這可以算急救成功，
但這樣的情況，我卻老覺得，我們好像沒有真正幫助到病人。

To be, or not to be?