Early Goal Directed Therapy 治療敗血性休克，真的沒有比標準治療好嗎？

敗血症 (sepsis)，是指嚴重細菌感染造成的全身性發炎反應，會導致敗血性休克、多重器官衰竭...等等，有很高的死亡率，常需要加護醫療。這一直是內科和重症醫學當中，非常重要的一個主題，也是醫師養成過程必學的重點。
早期目標導向治療 (Early Goal Directed Therapy, 或簡稱 EGDT)，從被提出並制定 Surviving Sepsis Campaign 治療指引發行之後，一直以來都是敗血症的標準治療方式。但因為全套的標準EGDT，操作繁複、耗費人力物力，並且需要一些侵入性的處置(例如中央靜脈導管置放和測量壓力)，因此不免也受到一些質疑。
今年三月，在內科第一名的期刊 － 新英格蘭醫學雜誌(NEJM) 刊登了一篇挑戰傳統 EGDT 觀念的文章，名為 "A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock"。這篇文章報導了一個名為 ProCESS 的臨床試驗，結論是"使用 EGDT 治療早期敗血性休克，並未優於一般"標準療法"。
這個聳動的結論一出來，馬上引起大家的熱烈討論。畢竟 EGDT 是我們行之有年，奉之為圭臬，積極執行的治療，當初發展出來時，研究也證實可顯著降低死亡率，但經過十年後，最新的實證醫學研究卻告訴我們，上全套EGDT，和使用一般標準治療結果居然沒差？難道做這麼多都是白忙一場嗎？既然內科第一名的期刊都這樣刊登了，難道這意味著以後敗血症病人，不需要再做 EGDT 治療了嗎？
Randomized  Control Trial 當然是實證醫學很高的等級，但這樣看似無懈可擊的研究，並非沒有缺陷。 NEJM 這篇文章和隨機試驗的結論當然是對的，但是直接套用在我們的臨床情境，並不合適！魔鬼藏在細節裡，以下試著針對這篇研究，做進一步的分析：
這篇研究採用分三組的設計，實驗組是標準 EGDT 治療，對照組則是按照特定簡化 protocol 的標準治療 (standard treatment)，和按照醫師自己判斷的一般簡單治療 (casual treatment)。
首先，要仔細看 ProCESS Trial 的 protocol，和它隨附的原始資料 Supplement，不難發現以下問題：

• 在控制組，也就是沒有接受 EGDT 的一般治療組，病人 60 天死亡率只有 18%。可是根據 Rivers 等人 2001 年做的 EGDT 最早的研究 [1] 我們知道，敗血症沒有接受 EGDT，僅接受一般治療，死亡率會高達 > 50%。相較之下，在 ProCESS Trial 中，只接受一般治療者，60 天死亡率低得出奇。作者解釋這是因為近年醫療進步，所以標準治療的死亡率也降低很多，但這點是令人存疑的。原因如下：
1. 本研究收案之初，就排除了大部分的病人，只留下相對輕症患者。其中心臟衰竭的患者和其他比較嚴重的狀況，都是研究的排除條件。但這些患者，卻是臨床常見的狀況，所以試驗的研究族群，和臨床加護病房的狀況，其實顯著不同。
2. 本ProCESS研究收案對象，只有21-26%有呼吸衰竭，但當初 Rivers 的敗血症研究，有 53% 都需要使用呼吸器，這也就意味著，這個 Trial 收案的對象，相對原本 EGDT 的研究族群，明顯比較輕症 (呼吸衰竭少了一半)。
3. 在 72 小時內，為了穩定患者血壓，原 2001 年 EGDT 研究累計平均每名患者給了 13358 ml 的 fluid resuscitation，而在 ProCESS Trial，每人平均只需要給 6633 ml，只需要一半的藥量，這再次意味著，本研究收案對象，相對原本 EGDT 的研究對象相比，"比較好治療"。 
4. 綜合以上，不難發現，本研究收案對象，是比較好治療的族群，並不能代表大多數的敗血症患者。雖然研究有列出 APACHE II score 來表示患者嚴重度，但現有文獻都證實這不是很準確的嚴重度指標。作者並未提供 SOFA score 的資料。
• 標準治療組，給予的其實不是"一般治療"，而是 ProCESS 研究制定的一個很嚴格的 Protocol。在這個 Protocol 裡面，也需要給大量的 fluid challenge，也需要使用升壓劑，其實還是給了 EGDT 裡面大部分的東西，換湯不換藥，除了：
1. 不強調 Central line，不強制建議打中央靜脈導管，但仔細看 Supplement 會發現，控制組仍然有高達 60% 其實是被放了中央靜脈導管，和 EGDT 組一樣。他只是 protocol 沒有建議要放，但大部分還是都有放。
2. 沒有測量中央靜脈壓力，判斷是否需要繼續給水，單靠評估臨床反應和頸靜脈搏動。
3. 中央靜脈壓，近年的研究本來就已經證實，是一個不準確的體液容積評估方法[2]，可以想見，若做了 EGDT 大部分的東西，只是不測量中央靜脈壓，當然不會對死亡率造成顯著的影響。
4. 這個根據固定 Protocol 的高品質標準治療，其實比一般臨床的治療還要嚴格得多，並非真的是醫生照自己意思隨便治療都會活。

綜合以上，這篇文章帶來的訊息，正確的解讀應該是「對於比較輕微的早期敗血性休克患者，若是沒有心臟衰竭、肺水腫、呼吸衰竭，或其他嚴重的問題，只要能給予高品質的標準治療，或許不需要打中央靜脈導管上全套的 EGDT，但是仍然需要很積極治療」

至於其他比較重症的患者，因為和研究收案對象不同，其實無法引用此篇結論。

實證醫學雖然是對的，但結論不能夠套在每個病人身上。若要以此篇文獻來宣稱敗血性休克不需要給予 EGDT，恐怕還言之過早！

以上為筆者研讀文獻之個人淺見，請內科同業先進，不吝賜教指正。

參考資料：

1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment  of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377 
2. Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. CritCare Med. 2013 Jul;41(7):1774-81. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd. PubMed PMID:23774337.

老藥 D-penicillamine 的故事

Walshe JM (August 2003). "The story of penicillamine: a difficult birth". Mov. Disord. 18 (8): 853–9
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.10458/full
今天在唸書的時候，看到 D-penicillamine 這個藥，覺得很不熟，隨手查了一下相關資料，卻無意間看到這個藥物的發明人 John M. Walshe (他還活著) 寫了一篇文章，介紹 1950 年代，他發明這個藥物的故事。
當年他是在肝臟手術患者的小便中，意外發現一個沒看過的新物質，後來才發現是術前施打的 Penicillin 的代謝產物。在檢驗這個產物的過程中，發現他有敖合金屬的能力。後來因為他換工作的關係，接觸到了 Wilson disease 的病患，某天突然想到，這個東西搞不好可以用來排掉無法代謝的銅，於是他自己吞了一堆 D-penicillamine 試驗安全性 (當時還沒有相關法規和倫理委員會)，接著就找了兩位病患試吃，一年之後終於看到實驗成果。
當時的Wilson權威都不相信他的藥，所以推廣上受到很多阻礙，幾經波折之後才成為被承認的療法。如果當年有 IRB，很可能就不會有這個藥的誕生了。
作者在文末嘆到，雖然國際大藥廠投入了很多經費研究，但現今 Wilson disease 使用的藥物，全是在學術單位發展出來的。
幸運的一點是，當年沒有合成出後來才知道有毒的 L-Penicillamine，而是一開始就合成出有效的 D-Penicillamine。成功還是需要一點運氣啊！
有時候讀讀這種醫學發展的歷史，也滿有趣的。很多今日看來理所當然的東西，當年只是源自於當年某人的一點好奇。

學校老師沒教的小醫院值班術 - PGY/Intern/PA Survival Guide

帶著剛畢業的 PGY 1 學弟妹值班，真是很累的事，很多東西還是得親力親為。
有鑒於剛入行的學弟妹很難上手，我決定針對值班常見問題，以我自己的淺薄經驗，
寫了一份 PGY/Intern survival guide，跟學弟妹分享，作為教學用途。
今天暫時先完成基本的病人評估方式，呼吸喘，發燒，和意識障礙的處理原則，
以後有空會增加更多。檔案的聯結在此，有興趣的 PGY/Intern 學弟妹歡迎下載。

https://docs.google.com/leaf?id=0B4BhmC8V2mivZTUyN2Y4OTMtZjU4MC00YzM3LTgzNWMtY2U4NDlkMDlkZTgx&hl=en_US

本人才疏學淺，這份資料只是個人經驗，若有錯誤，歡迎來信指正。

基本身體理學檢查，再次獲得勝利！

理學檢查，一般是指醫師透過視診、聽診、觸診、叩診...等方式為病人進行檢查，尋找疾病的徵象，以輔助診斷。通常是只用五官感覺、加上觸覺...等，僅以徒手，或用簡單工具例如聽診器輔助，就能進行的基本檢查，為內科醫師的基本功。在過去沒有先進檢查工具的年代，這些基本檢查，佔有至關重要的角色。

時至今日，隨著放射科影像學發展，各種實驗室檢查推陳出新，理學檢查的重要性看似不若以往，其功能也常被各種更準確的檢查取代，整個醫療過程對理學檢查的依賴降低了，因此許多醫學生對這些傳統的檢查方式，不再像過去一樣熟悉。但實際上，醫療上還是有很多時候，是無法完全依賴先進檢查工具的，反而得靠傳統的詳細問診，和理學檢查基本功輔助，才能快速獲得正確的臨床診斷。更不要說有很多較為落後地區，是沒有這些先進的設施，或無法馬上取得。

最近的值班，又有一次單靠理學檢查，成功治療病人的經驗，再次印證了理學檢查的重要性。病人是老年男性，右下肺有惡性腫瘤，因為呼吸衰竭轉入加護病房。合併感染，因此有抗生素在治療。入院時有意識變差的狀況，原以為是電解質不平衡導致，但當時負責的醫師細心的幫他安排腦部掃描，赫然發現，除了電解質異常，竟然還合併腦幹的中風。這名患者除了癌症，還合併有許多其他器官的疾病，又有會危及生命中樞的問題，預後極差，意識不清，再加上呼吸衰竭，能夠治癒的機會微乎其微。家屬也能夠理解狀況，因此雖然不捨，還是簽具了同意書，要求呼吸衰竭不予插管，並希望臨終時能留著一口氣帶病患回家。

身為當班的值班醫師，才交班完畢沒多久，就接獲通知這名患者呼吸費力，血氧濃度下降。前往診視後，呼吸用輔助肌肉，並且腹部出現俗稱翹翹板呼吸，橫隔無力的徵象，應是呼吸衰竭的狀況。聽診發現雙側大量痰音，但病人意識不清無法有效咳痰，抽痰又未顯著改善。眼看能用的藥物，他的醫師都用上了，我能夠再使力的空間很少了。這個，當然就是醫療上無法治癒的病人。

這樣的狀況，當然撐不了多久，心電圖監視器上，就出現心跳逐漸下降的情況。原先是心律不整心房顫動，心跳 140 下，幾秒鐘內突然掉到 50 ~ 60，血氧濃度從 95% 掉到 60~70%，血壓也掉了下來。大家不約而同推著急救設備，跑向病室。眼看心跳快沒了，馬上給予強心藥劑注射，同時以甦醒球 (ambu) 給氧，心跳恢復了，血氧也稍微拉上來。因為有簽署放棄急救的同意書，我們不給這位病人插管，也不施行心肺復甦術。但家屬還沒趕到，救護車也還沒叫到，那他們想留一口氣回家的心願呢？病患不住在北部，路途很遙遠，還不要說到家，如果沒有把他撐住，他可能根本活不到救護車來接他。

一邊在思索還有什麼可以做，我回想，記得早上才看過他的 X 光片，主要的病灶是右下肺的腫瘤，其餘部份雖有浸潤，但並不非常厲害。不等我想完，血氧又掉了，剩下 30 ~ 40%。固然四肢冰冷循環差可能造成機器偵測不到訊號，但病人看起來有發紺，心跳變慢， 四肢冰冷，我想沒人會懷疑他缺氧。那再來呢？呼吸衰竭不能插管急救，那我還有其他武器可以用嗎？我找來值班實習醫師幫忙以 ambu bagging 給氧，好讓我有空檔診察病人其他部位。

擠著甦醒球給氧，幫助病患呼吸，這時我卻注意到病患的右側胸部沒有起伏，只有左側可以充氣。雖然並不明顯，但仔細觀察，還是可以發現到右側胸部並未隨著呼吸起伏。我又用手摸了一次，兩側的胸廓起伏是不對稱的。我趕緊拿起床邊的聽診器一聽，右側完全沒有呼吸音，這就解釋了為何血氧突然拉不上來。

當然，大家都知道，造成單側沒有呼吸音原因很多，但最常見的，不外乎氣胸、肋膜積水、還有全肺塌陷。這時候照 X 光片或是抽血都是緩不濟急的方法，因為都是要至少半小時以上才能得到結果，基本理學檢查在這時候顯得格外寶貴。我馬上進行了胸部的叩診，左側肺部為響亮的鼓音，而右側為頓頓的濁音。若為右側氣胸，那應該右側要有響亮的鼓音，而非左側。會聽到濁音，通常是積水或是全肺塌陷。我又觸診了患者的氣管，氣管位置稍微往右側偏移。若為右側大量積水，氣管應該會被推向左側。再者，早上才看過 X 光片，是沒有積水的，不可能在一兩小時內突然間淹滿。當然外傷患者，可以因為胸腔出血快速產生血胸積滿液體，但這是臥床的內科病患，這樣的可能性實在低。不但如此，摸到氣管略為偏向右側，亦是右側肺部容積減少的間接證據。各種的徵象，都支持右側全肺塌陷這個診斷。左側的叩診聲音變響亮，更是可以支持這個診斷，因為右側塌陷後左肺會代償性擴張，過度通氣。因此，憑著理學檢查，我們就徒手找到答案了。那下一步呢？

早上聽診過病患的胸腔，痰液極多，且意識不清無法自咳。在這樣的病患，會突然間肺部塌陷，十之八九是痰液塞住呼吸道。當然對這樣的患者，理論上氣管內插管，會是很好的急救方式，但眼前這位患者是拒絕插管急救的，那該如何？我跟在場的護理人員表示，要為病患進行拍痰 (以扣擊胸部，讓痰液鬆開好抽出的技巧，經常由看護施行)。大家都露出懷疑的表情，並且告訴我他們之前抽過，抽不出痰。顧不得大家的疑惑，我把病患翻成左側躺，懷疑痰塞住的一側朝上，並且開始拍痰抽痰。幾分鐘後，搭配擠壓甦醒球，血氧回升至 98%，再次聽診發現右肺呼吸音恢復，叩診為鼓音，兩邊胸部也會隨著呼吸正常起伏了。隨後又有一次類似情況，這次護理人員不再懷疑，反而很主動的把病患翻過來拍痰。患者不但血氧濃度回升，原先是昏迷，手腳還開始稍微會動了。當然還有一個可能的鑑別診斷，是腫瘤造成右側肺出血。這種情況翻左側躺是禁忌，因為出血會流到好的那側肺部。不過，如果出血量真有這麼大，應該不會完全抽不出東西才對，而且當下情況危急，不處理那他就沒命了。因此針對可能性最高的診斷處理，我認為是很合適的。

這次是基本理學檢查一次快速、成功、而有效的應用。我也藉此機會，跟參與的值班實習醫師講述了方才的過程，希望他能夠在未來行醫的路上，回想起這段故事。當然，故事的結局並不是喜劇。這名病患最後還是因為其他問題太過嚴重，無法治療，在臨終之際由家屬叫救護車帶回家了。但不管怎麼說，能把過去所學，在臨床實際有效應用，還是令人欣慰的。

在緊急情況下，許多平時不難的事情，會因為緊張亂了手腳，更不要提不熟悉的項目。在緊急情況下要能夠冷靜，有條不紊的判斷，除了仰賴急重症教育，靠的還是平日基本功的累積，還有好習慣的養成。我並不是聽診高手，但至少我願意堅持，持續重視理學檢查這個好習慣。在帶實習生時，遇到異常的呼吸音，我也一定會盯著他們去聽。這些基本功，無一不是老前輩的智慧結晶，今日雖已有許多先進檢查工具輔助，對這些傳統技能，身為內科醫師，依舊不能放棄練習。這次的經驗，又讓人有更多可以堅持好習慣的動力了。

[分享] 學習正確醫學英文發音的好工具

國內的醫學教育以英文為主，歷年多採用美國之教材，但國內之大多數教師及臨床醫師，對於醫學英文的正確發音並不了解，加上老一輩的師長，常是以自行想像的"台語+日語"發音來教導學生，於是以訛傳訛，有樣學樣的結果，知道這些醫學英文字正確發音的人，就越來越少了。
為了解決這個問題，我一直在搜尋相關網路資源，後來找到了 Merriam-Webster 的線上醫學辭典
http://www.merriam-webster.com/medlineplus/
這個辭典是英-英辭典，有提供正確的音標，還有發音示範可以聆聽，相當好用，唯一美中不足之處是，上面顯示的音標，並不是國人慣用的 KK 音標，而是該出版社自創的音標，閱讀不易，所以我就寫了個輔助查詢的小程式，幫他自動轉換成 KK 音標。

有圖有真相：

黃色字體部份就是由程式轉換出來加入的 KK 音標，歡迎醫學相關人士下載使用：
https://docs.google.com/leaf?id=0B4BhmC8V2mivMmQxZWUyNmItYjViMS00YzRjLTg5MDUtNDhiMzRjNWViYjNk&hl=en

若有 bug 歡迎回報，不過因為我的 HTML 和 Javascript 學得並不好，(正確來說是沒怎麼學過)所以都是土法煉鋼，如果有高手願意幫忙改，非常歡迎，這個小程式是 GNU GPL 授權。

內科 Pitfall 系列（一） - 分享我的失敗經驗

「XXX 的成功經驗」天下和遠見這類雜誌，就像是會刊登這種文章的地方
人們總是喜歡聽別人的成功經驗，不過我慢慢覺得，真正讓我們學到最多的，
反而往往是失敗的經驗。

想做這件事情很久了，我決定把平常看病人累積的一些經驗和教訓記錄下來，
寫成 Pitfall 系列作為分享教材。
僅以此系列文章，獻給帶給我這些經驗的每位病患，和跟過我的實習生們。

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「有時候，謹慎的態度和好習慣遠比經驗更重要...」 by PCMan

「內科疾病診斷，最重要的就是病史詢問和理學檢查，實驗室檢查和影像只是輔助」
一直以來我都這麼告誡跟到我的實習生，但那天下午，疲憊之餘，我自己卻沒有作到...

那個下午我接到三通抱怨某個病人肚子脹的電話，
打從入院那天起，這位患者就老是有著各式各樣的抱怨，
沒錯！就是讓你一看就覺得是焦慮造成的那種...

我聽診了腹部，腸子蠕動稍快，但還算可以接受。叩診時呈現的，就是鼓脹的肚子，
充滿了脹氣，而病人神色沒有痛苦的樣子，只有稍稍皺眉。
就和很多值班醫師會做的事情一樣，我給了他消脹氣的藥物 Gascon 兩顆，
接著，就繼續觀察。

到了稍晚的時候，病人的腹脹仍然沒有改善，再次探訪病患，覺得和先前看起來
沒有顯著差異，正好病人沒有解便，於是懷疑是宿便阻塞，又患者之前開過腹部手術，
因此手術後造成的腸子沾粘也算是最常見的診斷之一。
我幫他照了一張 KUB，和我所想不同的是，片子上並沒有宿便堆積，只見腸子比較賬。
病人狀況穩定，也沒有太厲害的症狀，於是我還是繼續嘗試症狀治療，似乎暫時有緩解。

到了隔天，病患仍然抱怨腹脹，而且吃完東西之後比較不舒服。
檢查起來腹部仍然是脹氣，沒有其他太明顯的症狀。
於是我把幫助消化的藥物加量，並且要實習醫師再來追蹤這位患者。

這位實習醫師學弟，第一天到我手上的時候，只會跟我說：「學長，病人說他肚子痛」

經過被我電了一個禮拜，鼓勵加上強迫趕鴨子上架，嚴格操練之後，

顯著進步的學弟會自己去看病人，然後跟我說：「病人肚子痛，

而且我有發現XXX，加上他過去有OOO，所以我研判他的問題可能是XXX或是...」

當然，他的發現常常都不正確，但這樣不畏挫折，每次被我電完不但不挫敗，

卻更認真的學習態度，卻令我相當欣賞！

稍晚的時候，我正忙著處理另一位病患，終於空閒下來時，跟我的實習醫師，
神色慌張的來找我，告訴我他在病人身上發現了 Murphy sign (某個病徵名稱)
而且病人有膽結石的病史，所以他認為是膽囊炎。另外他覺得病人怪怪的，
也有可能是腸阻塞，問我是否需要會診外科。

因為學弟平時就有非常容易緊張的毛病，而平時又老是把病人的很多問題嚴重化，
所以我並沒有很相信，但我問了他，是如何幫病人做檢查的。
從他描述的作法，我知道他的檢查方式是不正確的，於是電了他一頓，
要他先別緊張，並且要他看書學一下這個檢查正確的作法，稍後我再跟他討論
不過我還是鼓勵學弟：「也許你是對的，有時候我們經驗多了反而會太過自信，
而這樣的自信常常導致誤診。」

忙完手邊工作之後，我帶著學弟去找病人，準備教他如何正確檢查 Murphy sign
就在我放鬆心情邊教學邊示範的時候，病人露出了痛苦的表情...
並且因為我壓著他的膽囊，他痛到沒有辦法吸氣，這時表情不好看的人變成我了...

學弟檢查的手法雖然不正確，但是這個病人是真的有 Murphy sign，
教訓學弟檢查方式不對的我，則是因為當時趕時間沒有詳細壓，
根本就沒有發現... 遵照我所耳提面命的「要確實身體檢查」來做的學弟
反而卻診斷出來了。讚賞學弟之餘，我不禁覺得有幾分慚愧。

馬上我就推來了超音波，帶著學弟幫病人掃了一下肚子，
沒有兩下，就看到了漲大的膽囊和超大的膽結石，也有 sono Murphy sign。
不過，我再度犯了過度自信的毛病。因為過去曾經數次掃到過膽囊炎有經驗，
而這位病人，我沒有看到膽囊壁增厚或是有液體堆積的情況，
所以我認為這可能只是膽結石造成的 biliary colic，便要學弟繼續追蹤。

但是，biliary colic (膽結石造成的絞痛)，並不會痛這麼久。
漸漸地，病人的疼痛變得更厲害了，最後主治醫師看過後安排了腹部電腦斷層。
沒有看到其他明顯會引起這些症狀的病灶，只有幾個大腸憩室，但並未發炎。
最明顯的，當然就是我早就用超音波看過的膽囊和膽結石，但是這時候，
才發現這個膽囊雖然壁沒有增厚，卻是相當的漲，且病人開始有輕度發燒
我改診斷為膽囊炎，並且給上抗生素

不久之後，外科接手了這位病患，並且開刀切除了他發炎的膽囊，而病患逐漸在復原中。

有時候，我們仗著比較有經驗了，因為忙碌時間不夠，就跳過了一些自以為
「只有菜鳥才應該遵守的標準流程」，但其實這才正是會出錯的地方。

我跟這位實習醫生說：「希望你一直到畢業後都記得今天，這個病人的病，是你靠著病史詢問和身體檢查幫他診斷出來的。」

學弟笑了，我也笑了。
我們都上了一課。

值班醫師的夢魘 - 缺血性腸壞死

對於資深的醫師來說，這個名字並不陌生，但對於經驗尚不夠的住院醫師來說，急性的缺血性腸道疾病 (ischemic bowel)，絕對是夜間值班時的一大夢魘。這是供應腸道的血液循環發生問題，導致腸子缺血、壞死，接著合併嚴重感染，亦會造成臟器穿孔的致命疾病，可以由血栓、腸阻塞、或原因造成，在一些上了年紀的病患，往往是無預警突然發生，早期又沒有特異的症狀，和一般腸胃不適無異，但短短的幾個小時內，就奪走患者的性命。病患可以只是早上抱怨肚子脹氣，到下午就發生敗血症、休克，接著進入多重器官衰竭，甚至不到一天內死亡。剛好這幾天，同學在說他遇到了一個，幸虧即時診斷撿回一命。回想起來，我自己在值班的時候，也遇見過幾次。

其中我印象最深的一次，病患原先是因為和腸胃無關的問題，住到加護病房，原本狀況已經穩定，準備轉回普通病房，卻在某天早上，有消化不良嘔吐的情況，後來呼吸漸漸變得急促。經過初步的處置後，發現抽痰可發現類似嘔吐物，所以最合理的懷疑，當然是常見因嗆到造成的吸入性肺炎。當時因為病患喘不過來、缺氧、呼吸衰竭，於是被行氣管內插管，同時也用藥治療他的肺炎。接著，患者的血壓等各種生命徵象開始不穩定，敗血症(sepsis)的症狀逐一浮現，這對於比較嚴重的肺炎，也是常見會併發的現象，於是當時的醫師，就立刻根據敗血症的治療指引給予積極處置，血壓終於穩住。

到了下午的時候，病患開始出現腹脹、食物無法消化的情況。在因為感染引發的敗血症發生的時候，的確也常見消化變差的情況，會有所謂的 septic ileus，這算很常見的現象，於是值班醫師給予鼻胃管引流，讓病人空腹，並且給予靜脈點滴營養，這也是很標準的處置。在積極的治療下，患者的生命徵象還維持得不錯，但是到了即將入夜的時候，腹脹的情況益發嚴重，並且腹部開始變硬，疑似出現腹膜炎的徵象。當時機警的值班醫師立刻就想到有臟器穿孔的可能，馬上幫病人急照了坐姿的胸部X光片，用來觀察臟器穿孔時可能產生的腹腔內游離氣體(free air)，但是並沒有看到任何臟器穿孔的證據。跟家屬討論後，決定幫病患安排腹部電腦斷層(CT scan)進一步檢查，但是，此時病患的呼吸和各種生命徵象，開始變得不穩定，需要使用100%高濃度氧氣維持，在這樣不穩定的狀況下，根本無法外出檢查，於是檢查被迫暫緩。入夜後我接班，交班時被告知需要特別關注這位患者，於是我接班後就去查看了這位病人。使用最大劑量的升血壓藥物和強心藥物，氧氣又調整到最高濃度，情況果真不很樂觀，但眼看能做的事情，似乎上一班的醫師已經做得差不多了，於是我又去巡視其他病患。

沒有多久，護理人員就告知我，該名病患腹脹的情況又更加嚴重，且沒有任何排便。我看了一下病患，肚子脹大像是吹飽的氣球，表皮也因為撐得很緊被拉到很平滑，開始出現反光。聽診器一放上去我就暗叫不妙，因為並沒有聽到腸蠕動的聲音。叩診發現整個腹部都是脹氣，而壓起來則是非常得硬。雖然病患的敗血性休克有可能是肺炎導致，但是看X光片，或許嚴重度不足以致此，腹部本身應該還有問題。在病患狀況不穩不適宜外出檢查的情況下，我推來了超音波機器。探頭一放上病患的肚子，只見一片亮光，沒有任何訊號。我查看了幾個主要器官的位置，畫面全都是一片亮光。機器沒有壞，超音波沒有辦法穿透空氣，所以遇到空氣會出現亮光，而整個畫面都是這樣的狀況，就是告訴我們他的腸子真的脹得很誇張，導致超音波被空氣阻絕(gas block)，所以看不到影像了。我繼續移動探頭找尋還可以看到的地方，發現膽囊沒有問題，所以至少他不是膽囊炎，接著，沒有看到腹水，所以脹大應該都是氣造成，也不像內出血在腹腔堆積。接著，我看到腸子的一角了....一動也不動的腸子...

要命！這八成是 ischemic bowel！這個致命的診斷浮現在我腦海，之前雖然有懷疑，但是症狀還不明顯，但到了這時候應該八九不離十了。可是確定診斷的方式，卻需要去做腹部電腦斷層，而且治療的方式是需要手術切除壞死的腸子，但是沒有做任何確定的檢查，除非有很明確的證據，也不可以貿然讓病人去開刀。萬一他並不是這個病，是可能因此枉死在手術台上。所以確定診斷是絕對必要的事情，而外科醫師也需要電腦斷層作為手術的參考。正好這時病患的血氧濃度稍微改善了，於是我計畫冒險送病人去檢查，同時我徵詢了資深學長的意見。

「如果是我，我可能不會送他出去檢查」，學長的建議簡短而有力。學長的一席話，我害怕了。「病人的狀況不適合出去檢查，所以沒有去檢查沒有人會怪你，但是你要是出去在路上病人出事情，那這樣這個責任...」，沒錯啊！如果是這樣責任就歸我了。雖然一切出發點是為了病人好，但是若真的出事，這樣的解釋，家屬豈會領情？雖然醫療上每件事情，本來都只有有限的成功率，但是不管怎麼解釋，家屬內心的期待總是 100%，一旦結果不如預期，明明沒有疏失，還是會馬上扣你「醫療疏失」的大帽子。這樣的大環境，就使得原先一心為病人著想的醫師，改為選擇能夠保護自己，卻對病人沒有幫助的「防禦性醫療」。這不是台灣獨有的問題，這樣的防禦性醫療在國外也很多，民眾對醫療人員的種種猜忌和不信任，最後反而導致了不值得信任的醫療。如果我沒送病人去檢查，後來延誤了治療，家屬或許會說「都是你們的疏失，延誤了治療的時機」。但如果我冒險送病人去檢查，但是在路上病人出事，那他們可能會說「既然有風險，你就不該讓病人冒險，你應該要有專業判斷啊」。所以，這其實是一局走哪一步，我都會輸的死棋。 這並不誇張，這樣的家屬在台灣比比皆是，我們遇過太多次了。如果大家彼此之間能多一些信任，其實病人得到的治療會好得多，只是這談何容易？

我猶豫了一陣，開始退縮了。這不只是病人冒險，這也是拿我自己的執業生涯來冒險。萬一家屬不講理，那我可能會惹來很多麻煩。我們為病人著想，可是不了解醫療實務的病人家屬，會為我們著想嗎？會肯定我們的努力，還是會用敵視的眼光，來質疑我們的每個處置，把一切不順利都當作我們的疏失？我真的不知道。但是最後，我還是做了一個結論。沒有進一步的診斷，根本就沒有辦法進一步給予有效的治療。送病人去檢查我不知道有多少機會他會在半路發生危險，但是這些危險不會因為不檢查就消失，病人的病情仍在惡化中。如果沒有進一步的治療，我想他是 100% 會死亡。所以，這個險無論如何應該要冒！所以我電洽家屬，解釋了情況，最後徵得他們的同意，所以，我們就一群人浩浩蕩蕩，用小跑步的方式，一邊點滴給病人吊著升壓劑，一邊幫病人擠著氧氣，一邊推著病床衝到急診的電腦斷層室。

雖然放射科的值班醫師說，他要等一下才能夠幫我看片子，但是不會錯的，幸好我的決定沒有錯，這真的是很嚴重的腸缺血，這位病患的片子非常典型，雖然照好的 CT 影像還沒經過完整重組，仍然一眼就能認出，因為簡直長得和教科書上的一模一樣！(事後我拿這張片子跟實習醫師做了教學)

沒有多久，外科值班醫師就接到我們緊急會診的電話了，隨後放射科值班醫師也回電確認了我們的診斷，確實是腸缺血，沒有穿孔，但是有多處壞死。雖然，我們已經盡了最大的努力，但是因為從血管供應的上游源頭，很高的地方就缺血了，所以下游壞死的範圍相當大，手術可能沒有辦法成功切除了... 氣氛非常凝重，儘管機會渺茫，但家屬做出了還是放手一搏的決定，請外科幫病患開刀。外科值班醫師們也真的是情義相挺，即使白天已經上班一天，晚上又整夜沒睡，已經連開了好幾台急診刀，一接到電話還是義不容辭，在下刀後馬上趕到，於是準備好之後，病患就被送到了開刀房。在這裡要向外科值班的學長致敬，雖然我自己也是整夜沒睡已經連續工作超過18小時，但比起來外科的學長累多了！ 所以我們也可以知道，為什麼這些和人命息息相關的內外科，卻漸漸沒有人願意走。我們真的不能說年輕一輩醫學生，愛錢不愛扛責任都選小科，實在是國內醫療產業這樣的勞動環境，長期存在付出和收穫不成比例的狀況，越累風險越高的科，你賺得反而少，超時工作之外，醫療糾紛還更多，這樣這些攸關人命的科別當然招不到人，而結果就是因為人力不足，剩下僅存的人要負擔的工作更多，更加過勞，所以就更沒有人願意來了，這是很難打破的惡性循環。

病人還在等開刀的時候，我的下班時間到了，於是交班給下一位醫師。隔日回去上班時，得知因為壞死範圍太大無法手術切除，所以最後腹部傷口直接縫合沒有進行腸切除，雖然經過內外科合力搶救，病人仍然在同日下午往生。

在醫療上，很多時候，你做了對的事情，卻沒辦法得到想要的結果，但只要這樣對的事情，有機會幫助到一部分的病人，那我們就應該繼續做下去。如果下一次，我又愈到了需要冒險做決定的狀況，我想，我還是會很猶豫。真希望人與人之間，可以有不用彼此猜忌的一天，那這樣醫療人員就可以屏除一切雜念，不再綁手綁腳，而只做對病人最好的決定。不過，要怎麼做，才會有這一天呢？

續 - 基本的 PE 真的很重要

繼上次紀錄值班處理病人的心得之後，昨天值班再次體驗到基本PE的重要

昨天中午被病房 call 說有個鼻胃管灌食的病人，一直在嘔吐。
每次灌完，沒隔多久就又吐出來，枕頭上墊了一個看護墊在吸他的嘔吐物
據說，他已經這樣吐了快一個禮拜，他的主治醫師幫他開了止吐藥，
但持續用了幾天，效果都不好，他問題還是一直都沒有解決。
看了一下病人目前的用藥：止吐 + 促進胃排空的藥物 Primperan 已經在用，
而且是 Q8H IV 八小時注射一次，不過似乎沒有什麼效果。

我去看了病人然後做了處理，半小時後，病人持續嘔吐一週的問題，就被我解決了。

這麼神奇？那我到底做了什麼呢？我只做了基本的 PE 身體檢查，還有翻閱病歷。
常見會一直嘔吐，不外乎幾個原因：
1. 腦部/神經系統相關：腦壓高、腦震盪、暈眩、藥物引起的刺激...
前庭的異常造成一些平衡問題...等等
2. 腸胃相關：常見就是腸胃炎、不然不是上面不通，就是下面塞住。
這就跟馬桶一樣，沖水一直沖不掉，還會一直滿上來，通常都是哪裡塞住了。
要不是腸蠕動不佳、胃排空有障礙，不然就是消化道哪裡有阻塞，像是嚴重便秘、
或是腫瘤壓迫食道等等，原因很多樣化。
3. 其他原因：像是泌尿道感染、一些病毒感染或腫瘤造成的症狀...等等

這位病人生命徵象穩定，沒有發燒或其他感染徵象，目前用藥沒有容易引起嘔吐的
接著看肚子，外觀上看起來脹大，聽了腸音，是好的，腸胃蠕動是ok的，
也不像是消化道阻塞造成蠕動加速，也沒有 succession splashing，
胃排空感覺應該還 ok，查閱病歷發現每天也都有排便，不像是長期便秘造成，
那還會是什麼呢？叩診敲了一下肚子，發現整個脹大的肚子敲起來並不是脹氣的響亮鼓音，
反而是鈍鈍的濁音，又兩側突出，有點波動的感覺，種種的徵象，都指向腹水的診斷。

翻閱病歷，這是個過去有過淋巴癌的病人，病歷上沒有提及腹水或是其他問題，
不過查閱舊的影像檢查，去年的電腦斷層上是可見到肋膜積水和腹水。
又身體檢查的結果讓我高度懷疑腹水，於是馬上借了超音波機器來掃，
一看，病人的腹部裡面果然是充滿非常大量的腹水，難怪腹部會脹大，進而壓迫腸胃。
馬上就進行腹部穿刺，當場就放出了兩公升的腹水。

放完之後，腹脹減輕，嘔吐的問題，也就沒有再發生了，昨晚灌食後消化狀況非常良好。
只花短短一分鐘的床邊身體檢查，加上 review 過去病史，和目前用藥，
以最簡單的基本處置，就解決了他持續一個禮拜，用藥卻都一直無效的問題。
所以我說，基本的 PE 真的很重要。你不需要做得很好，或是很強，也不用讀很多書，
只要願意花時間去多去看病人，摸摸病人，作些簡單的基本身體檢查 (PE)，
很多時候，就可以對病人的診斷，提供很足夠的提示，甚至可以快速找到其他先進檢查
照片子、或是抽血，都不會發現的問題。

內科真的就是 History+PE+labs，前輩的話聽起來像陳腔濫調，其實真是金玉良言。
現在的醫學生，大家書都讀很多，有很多的知識，會判讀很多先進的檢查
和各種抽血檢驗，會讀各種guidelines，講求實證醫學，用藥大家都很厲害，
做各種 procedures 大家也都很厲害，但豐富的知識和工具，正是盲點所在。

在忙碌的工作中，常常反而會忽略最基本的身體檢查，或是病史的詢問，
可能因此錯失了第一手的重要資訊。

如果有學弟妹在看這篇的話，與各位共勉，不管你讀了多少書，手上有多少工具，
永遠不要忘記最基本的 PE 和 History，很多時候其實是摸摸病人就有答案了。
我過去書讀很少，因為花太多時間在搞電腦，大家都知道我其實是很混的醫學生
考試也都不太理想，不過或許是因為書讀的不夠，知識上的東西我懂的比較少，
所以我很依賴僅有的基本功，但也是這樣，有時候會發現這些基本功真的很好用。

有些小小的心得，就寫下來野人獻曝一番，和大家共勉。