成立 PCMan Facebook 專頁

之前常被許多網友要求加 Facebook,但是數量過多難以管理,大部分也都不認識,無法一一加入,所以成立 PCMan FB 專頁。未來長篇的文章還是會放 Blog 上,而平常的小動態會放在 FB。
另外,現在也可以使用 http://blog.pcman.im/ 來連到本網站

2011年9月10日 星期六

挖到寶了!Utah 大學提供的大量神經檢查教學影片!大推!
http://library.med.utah.edu/neurologicexam/html/home_exam.html
真棒!要是以前有發現這個就好了,不過學習也是不嫌晚啦!

有興趣的朋友歡迎參考。

2011年9月4日 星期日

老藥 D-penicillamine 的故事

Walshe JM (August 2003). "The story of penicillamine: a difficult birth". Mov. Disord. 18 (8): 853–9
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.10458/full
今天在唸書的時候,看到 D-penicillamine 這個藥,覺得很不熟,隨手查了一下相關資料,卻無意間看到這個藥物的發明人 John M. Walshe (他還活著) 寫了一篇文章,介紹 1950 年代,他發明這個藥物的故事。
當年他是在肝臟手術患者的小便中,意外發現一個沒看過的新物質,後來才發現是術前施打的 Penicillin 的代謝產物。在檢驗這個產物的過程中,發現他有敖合金屬的能力。後來因為他換工作的關係,接觸到了 Wilson disease 的病患,某天突然想到,這個東西搞不好可以用來排掉無法代謝的銅,於是他自己吞了一堆 D-penicillamine 試驗安全性 (當時還沒有相關法規和倫理委員會),接著就找了兩位病患試吃,一年之後終於看到實驗成果。
當時的Wilson權威都不相信他的藥,所以推廣上受到很多阻礙,幾經波折之後才成為被承認的療法。如果當年有 IRB,很可能就不會有這個藥的誕生了。
作者在文末嘆到,雖然國際大藥廠投入了很多經費研究,但現今 Wilson disease 使用的藥物,全是在學術單位發展出來的。
幸運的一點是,當年沒有合成出後來才知道有毒的 L-Penicillamine,而是一開始就合成出有效的 D-Penicillamine。成功還是需要一點運氣啊!
有時候讀讀這種醫學發展的歷史,也滿有趣的。很多今日看來理所當然的東西,當年只是源自於當年某人的一點好奇。

2011年9月2日 星期五

學校老師沒教的小醫院值班術 - PGY/Intern/PA Survival Guide

帶著剛畢業的 PGY 1 學弟妹值班,真是很累的事,很多東西還是得親力親為。
有鑒於剛入行的學弟妹很難上手,我決定針對值班常見問題,以我自己的淺薄經驗,
寫了一份 PGY/Intern survival guide,跟學弟妹分享,作為教學用途。
今天暫時先完成基本的病人評估方式,呼吸喘,發燒,和意識障礙的處理原則,
以後有空會增加更多。檔案的聯結在此,有興趣的 PGY/Intern 學弟妹歡迎下載。

https://docs.google.com/leaf?id=0B4BhmC8V2mivZTUyN2Y4OTMtZjU4MC00YzM3LTgzNWMtY2U4NDlkMDlkZTgx&hl=en_US

本人才疏學淺,這份資料只是個人經驗,若有錯誤,歡迎來信指正。

2011年8月26日 星期五

投稿聯合報:病人多、醫護少 衛署「去函」能改善?

http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6552700.shtml#ixzz1WBuVbZr5


病人多、醫護少 衛署「去函」能改善?
近來有醫師疑似過勞死,引發輿論質疑,衛生署提出調查數字,認為我國住院醫師每周平均工時,和美國相當,這是明顯低估。
以醫學中心內科為例,因為責任制,加班是常態,每天超過十二至十三小時很常見。值班每月九至十一班,每班廿四小時,隔天不補休。若夜間遇到重症急救,可能連續工作卅六小時,假日人力縮減,狀況就更加劇。內科尚如此,遑論外科。
醫院評鑑雖訂有每人照護十五床以下,在出入快的科,可能白天五個病人出院,三個病人入院,夜間急診收二個,隔天雖總數不變,但卻是處理了十位病患。
新病患需從頭詳細問診,且出入院有大量文書需繕寫。照顧床數超過的醫院,當然只能短報。若照實呈報評鑑無法通過,健保給付會降低,財務更吃緊,非但不能擴編人力,可能還要減薪,無疑雪上加霜。病人多、醫護少是事實,就算衛生署「去函要求改善」,血汗醫院也是巧婦難為無米之炊。
工時長是症狀,「重症無醫師」才是病因。衛生署不對症下藥,增加重症人力,卻欲以法規強制壓縮工時,將適得其反。一旦工時納入醫院評鑑,屆時招不到人的醫院,只好被迫造假工時數據以通過評鑑。
內外婦兒、急診等重症科「錢少事多糾紛多」,人盡皆知。只道德「呼籲」大家投入重症,消極「去函」要求醫院改善,請問衛生署,要怎麼改善?

2011年7月24日 星期日

基本身體理學檢查,再次獲得勝利!

理學檢查,一般是指醫師透過視診、聽診、觸診、叩診...等方式為病人進行檢查,尋找疾病的徵象,以輔助診斷。通常是只用五官感覺、加上觸覺...等,僅以徒手,或用簡單工具例如聽診器輔助,就能進行的基本檢查,為內科醫師的基本功。在過去沒有先進檢查工具的年代,這些基本檢查,佔有至關重要的角色。

時至今日,隨著放射科影像學發展,各種實驗室檢查推陳出新,理學檢查的重要性看似不若以往,其功能也常被各種更準確的檢查取代,整個醫療過程對理學檢查的依賴降低了,因此許多醫學生對這些傳統的檢查方式,不再像過去一樣熟悉。但實際上,醫療上還是有很多時候,是無法完全依賴先進檢查工具的,反而得靠傳統的詳細問診,和理學檢查基本功輔助,才能快速獲得正確的臨床診斷。更不要說有很多較為落後地區,是沒有這些先進的設施,或無法馬上取得。

最近的值班,又有一次單靠理學檢查,成功治療病人的經驗,再次印證了理學檢查的重要性。病人是老年男性,右下肺有惡性腫瘤,因為呼吸衰竭轉入加護病房。合併感染,因此有抗生素在治療。入院時有意識變差的狀況,原以為是電解質不平衡導致,但當時負責的醫師細心的幫他安排腦部掃描,赫然發現,除了電解質異常,竟然還合併腦幹的中風。這名患者除了癌症,還合併有許多其他器官的疾病,又有會危及生命中樞的問題,預後極差,意識不清,再加上呼吸衰竭,能夠治癒的機會微乎其微。家屬也能夠理解狀況,因此雖然不捨,還是簽具了同意書,要求呼吸衰竭不予插管,並希望臨終時能留著一口氣帶病患回家。

身為當班的值班醫師,才交班完畢沒多久,就接獲通知這名患者呼吸費力,血氧濃度下降。前往診視後,呼吸用輔助肌肉,並且腹部出現俗稱翹翹板呼吸,橫隔無力的徵象,應是呼吸衰竭的狀況。聽診發現雙側大量痰音,但病人意識不清無法有效咳痰,抽痰又未顯著改善。眼看能用的藥物,他的醫師都用上了,我能夠再使力的空間很少了。這個,當然就是醫療上無法治癒的病人。

這樣的狀況,當然撐不了多久,心電圖監視器上,就出現心跳逐漸下降的情況。原先是心律不整心房顫動,心跳 140 下,幾秒鐘內突然掉到 50 ~ 60,血氧濃度從 95% 掉到 60~70%,血壓也掉了下來。大家不約而同推著急救設備,跑向病室。眼看心跳快沒了,馬上給予強心藥劑注射,同時以甦醒球 (ambu) 給氧,心跳恢復了,血氧也稍微拉上來。因為有簽署放棄急救的同意書,我們不給這位病人插管,也不施行心肺復甦術。但家屬還沒趕到,救護車也還沒叫到,那他們想留一口氣回家的心願呢?病患不住在北部,路途很遙遠,還不要說到家,如果沒有把他撐住,他可能根本活不到救護車來接他。

一邊在思索還有什麼可以做,我回想,記得早上才看過他的 X 光片,主要的病灶是右下肺的腫瘤,其餘部份雖有浸潤,但並不非常厲害。不等我想完,血氧又掉了,剩下 30 ~ 40%。固然四肢冰冷循環差可能造成機器偵測不到訊號,但病人看起來有發紺,心跳變慢, 四肢冰冷,我想沒人會懷疑他缺氧。那再來呢?呼吸衰竭不能插管急救,那我還有其他武器可以用嗎?我找來值班實習醫師幫忙以 ambu bagging 給氧,好讓我有空檔診察病人其他部位。

擠著甦醒球給氧,幫助病患呼吸,這時我卻注意到病患的右側胸部沒有起伏,只有左側可以充氣。雖然並不明顯,但仔細觀察,還是可以發現到右側胸部並未隨著呼吸起伏。我又用手摸了一次,兩側的胸廓起伏是不對稱的。我趕緊拿起床邊的聽診器一聽,右側完全沒有呼吸音,這就解釋了為何血氧突然拉不上來。

當然,大家都知道,造成單側沒有呼吸音原因很多,但最常見的,不外乎氣胸、肋膜積水、還有全肺塌陷。這時候照 X 光片或是抽血都是緩不濟急的方法,因為都是要至少半小時以上才能得到結果,基本理學檢查在這時候顯得格外寶貴。我馬上進行了胸部的叩診,左側肺部為響亮的鼓音,而右側為頓頓的濁音。若為右側氣胸,那應該右側要有響亮的鼓音,而非左側。會聽到濁音,通常是積水或是全肺塌陷。我又觸診了患者的氣管,氣管位置稍微往右側偏移。若為右側大量積水,氣管應該會被推向左側。再者,早上才看過 X 光片,是沒有積水的,不可能在一兩小時內突然間淹滿。當然外傷患者,可以因為胸腔出血快速產生血胸積滿液體,但這是臥床的內科病患,這樣的可能性實在低。不但如此,摸到氣管略為偏向右側,亦是右側肺部容積減少的間接證據。各種的徵象,都支持右側全肺塌陷這個診斷。左側的叩診聲音變響亮,更是可以支持這個診斷,因為右側塌陷後左肺會代償性擴張,過度通氣。因此,憑著理學檢查,我們就徒手找到答案了。那下一步呢?

早上聽診過病患的胸腔,痰液極多,且意識不清無法自咳。在這樣的病患,會突然間肺部塌陷,十之八九是痰液塞住呼吸道。當然對這樣的患者,理論上氣管內插管,會是很好的急救方式,但眼前這位患者是拒絕插管急救的,那該如何?我跟在場的護理人員表示,要為病患進行拍痰 (以扣擊胸部,讓痰液鬆開好抽出的技巧,經常由看護施行)。大家都露出懷疑的表情,並且告訴我他們之前抽過,抽不出痰。顧不得大家的疑惑,我把病患翻成左側躺,懷疑痰塞住的一側朝上,並且開始拍痰抽痰。幾分鐘後,搭配擠壓甦醒球,血氧回升至 98%,再次聽診發現右肺呼吸音恢復,叩診為鼓音,兩邊胸部也會隨著呼吸正常起伏了。隨後又有一次類似情況,這次護理人員不再懷疑,反而很主動的把病患翻過來拍痰。患者不但血氧濃度回升,原先是昏迷,手腳還開始稍微會動了。當然還有一個可能的鑑別診斷,是腫瘤造成右側肺出血。這種情況翻左側躺是禁忌,因為出血會流到好的那側肺部。不過,如果出血量真有這麼大,應該不會完全抽不出東西才對,而且當下情況危急,不處理那他就沒命了。因此針對可能性最高的診斷處理,我認為是很合適的。

這次是基本理學檢查一次快速、成功、而有效的應用。我也藉此機會,跟參與的值班實習醫師講述了方才的過程,希望他能夠在未來行醫的路上,回想起這段故事。當然,故事的結局並不是喜劇。這名病患最後還是因為其他問題太過嚴重,無法治療,在臨終之際由家屬叫救護車帶回家了。但不管怎麼說,能把過去所學,在臨床實際有效應用,還是令人欣慰的。

在緊急情況下,許多平時不難的事情,會因為緊張亂了手腳,更不要提不熟悉的項目。在緊急情況下要能夠冷靜,有條不紊的判斷,除了仰賴急重症教育,靠的還是平日基本功的累積,還有好習慣的養成。我並不是聽診高手,但至少我願意堅持,持續重視理學檢查這個好習慣。在帶實習生時,遇到異常的呼吸音,我也一定會盯著他們去聽。這些基本功,無一不是老前輩的智慧結晶,今日雖已有許多先進檢查工具輔助,對這些傳統技能,身為內科醫師,依舊不能放棄練習。這次的經驗,又讓人有更多可以堅持好習慣的動力了。

2011年6月28日 星期二

熱情其實是很難用完的,單看你怎麼想

最近在跟一位算是資訊業的朋友閒聊。他很沮喪剛工作沒多久,就因為經常性加班,過勞而喪失工作的熱情和衝勁。原本是要跟他討論技術議題,不過後來倒是在聊工作沒有熱情的事。我是覺得,熱情其實很難被用完的,關鍵是看你怎麼想。有時候換個想法和心態,事情就好多了。

也許遭到主管交付了很多額外工作,一直加班,而工作團隊當中,有一些會擺爛的人,每天都比他早下班,然後沒做出什麼。眼看工作反而一直掉到自己頭上,這位朋友有點喪氣,而且覺得熱情逐漸消失。
這樣的狀況在團隊工作裡面不算少見,而且大部分時候我們很難自由選擇搭檔,分工要到完全公平,事實上也很難。以前我也很喜歡計算公平不公平的問題,可是後來在職場待幾年,我就懂了。很多工作會被交到我們的手上,不是主管存心不公,有時其實是因為「重要的工作,必須要交到可靠的人手上,才有可能即時完成。」 同樣事情交給對的人和錯的人,結果會差很多。有時候,擁有過人的能力,才會被交付困難的任務。當然還是不能太不公平,但如果可以,有時候不要太計較。

這位朋友目前的工作,其實是可以接觸到大量資料的處理,還有一些該領域比較特殊的狀況。當然這壓力會很大,但是我會把他視為一個很好的學習機會。不然說真的,學了這些資訊技術,你幾時會拿來用?你會在家裡用 SQL 語言嗎?只有在這些實戰經驗中,才能累積經驗,這些資料也不是人人接觸得到,我覺得是很難得的機會。在這個過程中他其實也進步了不少啊。有些事情不是用錢和表面上的利益得失可以衡量的。就好像我一直在做不用錢的軟體,有的還把程式碼送人,表面上看來好像是把寶貴的時間浪費掉,很多人不能理解為什麼要這麼做。事實上,我一點損失也沒有。我得到了樂趣和成就感,也結識了相關領域的朋友。更重要的是,累積了一些實務經驗,而這些是課本和學校根本沒教的。

表面上看來,我一毛都沒賺到,但如果把我現在會的所有技術,都換算成巨匠電腦學費的話,那其實是很大一筆錢,不是嗎?更不要提證照補習班沒有教這些。大家讀的是一樣的書,受一樣的訓練,除非天資過人,否則能夠決定能力的,就是實務經驗了。某些人雖然是科班出身,但是志不在此,畢業後轉行了,那他們的經驗裡面所維護過最大型的程式專案,恐怕就是畢業專題了。有時候過程中的學習,比實際上賺了多少錢重要。付出和收穫有時候看似不成比例,但我相信,更多時候那只是收穫是以其他的形式回收,自己沒有察覺到而已。

再者,這位朋友就業沒有很久,也許將來會換工作,屆時現在的工作經歷,就是未來的履歷。中間累積的技術和經驗,其實是很好的學習過程。如果一時忙碌就又離職換了工作,那未來人家問起為何上一個工作才做一下下,又換新工作,豈不尷尬?假設將來換工作,履歷上只有寫會 MS SQL 跟寫有在某單位管理過大型資料庫,我相信是不會一樣的,畢竟在很多地方,招牌掉下來都可以打到會自稱 SQL 的人 (當然會到什麼程度,那又是另一回事)。

他會失去熱情,還有幾個我覺得很重要的原因。他做的東西是老闆想要,但是他不見得喜歡的。此外,我相信沒有成功做出可用的東西,是關鍵的原因。成就感是很重要的動力來源,如果能一直為自己製造出成就感,哪怕只是小小的,就足夠維持相當的熱情了。人體和硬體一樣,是需要驅動程式的,而成就感就是那個驅動程式。對我來說,支持我做了這麼多沒有賺錢的軟體的最大原因,除了自己興趣,還有我自己需要用以外,就是成就感了。
能支持我,讓我原先興趣不合,又天天加班,到假日還在值班,半夜三點還起來急救病人,卻還一直待在醫療界,又還是走沒人要的四大科之一,還是靠著成就感。當你看著垂死的病人經過急救,竟然恢復了呼吸心跳,還醒了過來,絕對會忘了那通在半夜三點吵醒你的電話。

想辦法撐過去,做出點成績,為自己製造一點成就感吧!
熱情其實是很難用完的,很多事情,單看你怎麼想。

2011年6月4日 星期六

最近接受了 iTHome 電腦週刊,iT人甘苦談單元的訪問

刊載於 5/31 日出刊,505 期的 iTHome 週刊,目前於網站上已有全文
http://www.ithome.com.tw/itadm/article.php?c=67918

感謝該出版社的介紹和撰文,幫忙紀錄下 PCMan BBS 連線軟體的開發故事。

不過關於這篇報導的內容,有幾個比較大的錯誤需勘誤:

  1. Telnet 通訊協定是 RFC 854,不是 1854 (補充,854 只規範基本的通訊協定,至於可用的一些 Telnet options 是另外散落在其他 RFC 通訊協定內,所以只讀 RFC 854 並不夠)
  2. Telnet 的指令並不是很長的英文,而是簡短的幾個位元組,但都是二進位資料,不是英文。很長的英文是指那份原文的參考文件
  3. GTK並不是 Linux的圖形介面開發指令,而是一個用來開發圖形介面的函式庫
  4. 有重新改寫 PCMan,轉移到 Linux 上時,一開始是用 wxWidgets 重寫過的 PCMan X,不是原本的版本。
參考資料:RFC 854 Telnet Protocol Specifiation

2011年4月18日 星期一

這不是 nipple 嗎?

今天某長官巡視本單位,突然一時興起,跟旁人討論起自己健康檢查時照的X光片,一旁胸腔專家說道右下肺似乎有一顆。不過和舊片比較,追蹤起來似乎沒有變大。於是長官開始宣導員工健康檢查的重要性,大家也七嘴八舌討論起這個「腫瘤」。
這時一個白目的內科住院醫師路過,便湊熱鬧看看大家在看什麼,一看這個住院醫師便隨口問說:「ㄟ?這個不是 nipple 嗎?」
某長官說:「啊對,上次為了這顆,花好幾萬到X總自費檢查 PET,結果也跟我說是 nipple」
頓時現場一陣尷尬...安靜了幾秒。
這個住院醫師,突然間覺得,自己很像那個誠實問道「國王怎麼沒穿衣服」的那個小孩 XD

2011年3月18日 星期五

[分享] 學習正確醫學英文發音的好工具

國內的醫學教育以英文為主,歷年多採用美國之教材,但國內之大多數教師及臨床醫師,對於醫學英文的正確發音並不了解,加上老一輩的師長,常是以自行想像的"台語+日語"發音來教導學生,於是以訛傳訛,有樣學樣的結果,知道這些醫學英文字正確發音的人,就越來越少了。
為了解決這個問題,我一直在搜尋相關網路資源,後來找到了 Merriam-Webster 的線上醫學辭典
http://www.merriam-webster.com/medlineplus/
這個辭典是英-英辭典,有提供正確的音標,還有發音示範可以聆聽,相當好用,唯一美中不足之處是,上面顯示的音標,並不是國人慣用的 KK 音標,而是該出版社自創的音標,閱讀不易,所以我就寫了個輔助查詢的小程式,幫他自動轉換成 KK 音標。

有圖有真相:


黃色字體部份就是由程式轉換出來加入的 KK 音標,歡迎醫學相關人士下載使用:
https://docs.google.com/leaf?id=0B4BhmC8V2mivMmQxZWUyNmItYjViMS00YzRjLTg5MDUtNDhiMzRjNWViYjNk&hl=en

若有 bug 歡迎回報,不過因為我的 HTML 和 Javascript 學得並不好,(正確來說是沒怎麼學過)所以都是土法煉鋼,如果有高手願意幫忙改,非常歡迎,這個小程式是 GNU GPL 授權。

2011年3月10日 星期四

秘密身份曝光 - 第一次在醫院被病患家屬指認出來...

今天早上跟主治醫師去查房的時候,主治醫師探視過病患後,病患的太太,突然間問我:「我兒子昨天有看到你的名牌,他說跟他以前在 PCHome 的雜誌上看過你的名字,是做什麼軟體的好像評價不錯,那個是你嗎?」
一陣尷尬之後,我實在沒辦法否認,只好答到:「那是很久以前學生時代的事情」 (事實上也是真的很久以前)
他太太接著跟主治醫師說:「你這學生有第二專長,你還不知道吧?」
主治醫師禮貌性的笑了一下,我只感覺到一陣尷尬...
我一直都在醫院,老老實實做我現在的醫療工作,沒想到秘密身份今天竟然曝光了。
頭一次被病患家屬指認出來,這種感覺真的很特別。
其實我沒有提起那些往事已經很久了,在醫院也都絕口不提。
現在早就不像學生時代,有那麼多時間可以做做小軟體,我也不喜歡緬懷過去。
我目前的身份是內科住院醫師,不再是以前那個老是不務正業的醫學生了。
做什麼,就要像什麼。
這條路很漫長,希望可以好好地一直走下去。

2011年1月25日 星期二

因為是護理長說的

今天下午,某護理人員突然問我:「那個XX床的病人,需不需要做....」
我反問:「為什麼要做這個?他昨天已經做過了啊?」
某護:「喔,沒有啦...」(接著沈默不語)
我又問他:「那你覺得,這個病人需要再做的理由是什麼?」
某護:「因為是護理長說的。」

聽到這個沒有經過思考,脫口而出的答案的時候,我其實滿失望的,忍不住給了他一些忠告。可是,我今天有點累了,可能說得不夠婉轉,事後回想起來,其實還滿怕他會覺得自尊心受傷的,但即便如此,有些話我還是覺得該講,希望他能夠諒解。

問題的關鍵,不是在於某件事情要不要做,而是為什麼要做,或是為什麼不做。應該要學會去問,去思考為什麼。再者,身為病患的主護,應該要掌握病患的情況,而不是把護理長的指令原封不動的傳達。你不是軍人,你的天職並不是絕對的服從。

我不知道他是怎麼看待護理工作,但是對我來說,護理人員是需要高度專業的,並不是執行醫囑或發藥的工具。也許在醫療團隊之中,護理人員通常並不是扮演醫療決策,或是負責擬定治療計畫的角色,但那並不代表護理人員不能夠參與這個過程,更不代表護理人員不需要瞭解這個過程。也許你不是負責決定治療方式的人,但是你還是要有你自己的想法,還是要針對每個細節去思考。在提出問題前,可以再思考多一點,而不是只充當傳話的人。

「因為我們需要監測加護病房的感染率,需要這個資料」,是一個有經過大腦的答案。
「因為這是護理長說的」,則不是。

如果都只把交辦的工作像機器一樣的做完,而不去思考,那就不會進步了。

「喔,那是因為我剛來,還是新人。」這則是一個更不像專業人士所應該有的答案。

是不是新人只關乎熟練度問題,無關學習態度問題。
醫學知識的領域如此浩瀚,無垠無涯,在其中,我們有誰不是新人?
在學習的道路上,我們都是永遠的新人。
當你已經覺得自己是老手的那天,你的進步就停止了。

是不是新人,能力夠不夠,根本就不是重點。
能力不夠,可以訓練;
知識不夠,可以讀書。
但是沒有養成好的態度,沒有思考的習慣,時間久了就很難補救。

要人們尊重你的專業,首先,你自己得先尊重它。
要人們看得起你的職業,首先,你得看得起自己。

2011年1月23日 星期日

我只是想要努力治療病人,請相信我們,好嗎?

「您的電話將轉接到語音信箱,嘟聲之後開始計費...」
這是今晚第三次了,病房的護理人員,忙碌中又耐心的打了一次安養院的電話
「喔那支也沒人接喔,好吧這是阿伯另一個女兒的電話:09xx.....」
「喂請問你找哪位?」這次打通了,電話另一頭是中年女子的聲音。
「您好,這裡是宜蘭醫院,我是今天的值班醫師...」
「喔這樣啊,其實我不是很清楚,不然我給你我媽的電話,你打給他好了」
我在護理紀錄上已有的三支電話旁的小空位,草草抄下了號碼,
看到號碼,我心裡暗叫不妙,是 (02) 開頭的!
「您好,這裡是宜蘭醫院,我是今天的值班醫師...」
這次電話的那頭是不太標準的國語:「喔,有,今天安養院有跟我講了,在住院嘛...有事嗎?」
「因為伯伯這次的病情比較嚴重,所以我想我需要跟你們說明一下目前的狀況」
「啊這個我聽不懂啦,我女兒跟我說很不好,啊我小女兒比較有讀過相關的東西,不然你跟他講!」
我耐著性子,在病歷上抄下今晚的第五支電話號碼。
「喂~~喂~~請問.......找.........你說.....麼?......嘟嘟嘟...............」
雜訊中隱約聽到了幾個字,就被掛斷了。
我重打了一次....「喔是這樣啊!對不起我在洗澡,你過五分鐘再打好不好,不好意思喔」
伯伯還躺在他的病床上喘著、咳著,我則看著時鐘,倒數著五分鐘


正要再來撥電話,護理站電話就響了,護理人員接了之後,隨即把話筒遞給我。
「您好,我是今天晚上的值班醫師」
「是,請問有什麼事嗎?」電話另一頭是冷冷的女聲,帶著幾分精明幹練,配著標準的國語,透著高知識份子的氣息。
「您父親目前在我們這裡住院,不過剛剛我看過覺得這次的病情比較嚴重,可能會有危險,所以想跟你們針對目前的病情,做一下說明。」
「嗯哼」
「目前因為肺炎併發敗血症,也就是比較嚴重的細菌感染,加上這次伯伯本身意識不是很清楚,自我照顧和咳痰,清除呼吸道的功能都不是很好,所以雖然我已經給他用上很強的藥了,最壞的情況,可能會有呼吸衰竭需要插管急救的可能。雖然之前也有幾次因為感染入院,但是這次的狀況比較嚴重,可能會有生命危險。」
「所以你現在是要告訴我最壞的情況嘛,是嗎?」
「是的,目前的狀況還沒有這麼差,但是按照過去的經驗,這樣的病患很有可能狀況會惡化,所以我會先跟你們告知。」
「你是說你已經用了很強的藥了?他年紀這麼大了用這麼強受得了嗎?」
「因為這次的病情比較嚴重,所以我給他使用比較強效的抗生素,至於劑量我們都有根據腎臟功能和體重等等作過調整,給他合適的劑量,應該是還可以,至於年紀...」
不等我說完,我就被打斷:「那他狀況嚴重是你們用藥之後的副作用引起的嗎?」
「不是,我是說他這次的病情比較嚴重,所以需要用到比較強效的藥物。這是一個比較嚴重的肺炎,因為...」
「你是說他感染了H1N1 嗎?」我又再次被打斷
「不是,你可以先聽我解釋完嗎?」,解釋到一半一再被打斷,我開始有點不悅。
「喔抱歉。」
「H1N1 是病毒,伯伯這次感染的細菌,那是完全不一樣的東西」
「嚴重的肺炎可以引發呼吸衰竭,而細菌感染可以引發敗血症,造成心跳血壓不穩定和器官衰竭」
「標準的處理方式,是我們會在頸部打一個大號的點滴,稱作中央靜脈導管」
「你是說做氣切嗎?我們不要氣切」電話那頭突然傳來焦急的語氣,對家屬來說,醫生會在脖子上做的東西大概就是氣切了,他完全沒有在聽我要說什麼...
我無奈的答到:「那不是氣切,我是說點滴,那個是放在頸部的大靜脈裡面」
「那個會不會很危險?」電話另一端的語氣越來越急促
我很努力的耐著性子:「你先等一下,我現在就是要跟你解釋,你可以先聽我解釋嗎?」
「這個點滴可以用來快速給藥,同時可以測量壓力,監測我們所給的藥量是否足夠,可以幫助穩定血壓。風險當然還是有,主要是怕出血或是氣胸,所謂氣胸就是肺部破洞。因為頸靜脈位置接近肺部頂端,有少數的病患可能會在置入導管的時候扎到肺部的頂端,形成氣胸。如果發生,就是從外面再放一根胸管引流空氣來處理。但是從頸部打這個點滴的話,氣胸發生的機會並不高,一般來說安全性算還可以,風險並不高。」
「所以還是有風險就對了?」
「任何醫療處置本來就都有風險,但是不做也有不做的風險,就是疾病本身可能會無法控制啊!」
「有風險的話,那我們就都不要做了。」
「病人沒事的話,我們也不會幫他做,但是現在是因為情況比較危急,所以我才要跟你討論。沒有積極處理這也會有危險啊。」
「對啦對啦,真的很危急才做啦,我們現在不要做,拜託盡量不要做好嗎?」
「好吧!我們看情況,有變化我再跟你聯絡」經過漫長的雞同鴨講,我失落的掛上了電話。

我記得我在這通電話的一開頭,已經有說現在的病情比較危急了。或許是因為,伯伯從住院到那天晚上給我看到,只有安養院的人來看過他一次,所以家屬沒有感受到我所謂的「病情嚴重、危急」,到底是什麼樣的狀況。在宜蘭住院的伯伯,最主要的聯絡人,電話卻是 (02) 開頭的,我只是個值班醫師,我沒辦法處理家庭和社會問題。

我可以理解家家有本難唸的經,每個家庭的狀況不同,但我不能理解的是,我們這麼努力的想治療病人,為什麼卻沒有家屬願意好好聽我們說?
我所做的醫療處置,不只是病患冒風險,難道做了出問題,我自己不用冒法律和醫療糾紛的風險嗎?冒這些險,拼什麼?這些家屬能理解嗎?為什麼每當我解釋我要做一件處置的時候,總是被當成賊一樣,質問這件事情是不是會傷害到病人?在這條路上,很多時候,最讓人挫折的,不是失敗,而是不受到支持和理解。

同意書只是法律上要求的形式,當你提起原子筆的時候,我要的,不是你的簽名,而是信任。
年紀大,不代表病就沒機會治好。我只是想要努力治療我的病人,請相信我們,好嗎?

2011年1月21日 星期五

電視劇:一代大商孟洛川

我平常其實不太看電視的,這個是我前陣子偶然在緯來育樂台看到的電視劇,以真實人物改編,敘述北京老字號布行瑞蚨祥如何崛起,與其經營者一代大商孟洛川的故事,我一看就非常喜歡,不但對白寫得很有深度,其中不單以追逐個人利益為主,總是以經世濟民為己任的核心精神,讓人激賞!雖然這類傳記故事免不了會改編美化,但是美化何嘗不好?今日的社會,就是缺少這樣的精神啊!看到這樣的傳奇人物,不免讓人心生嚮往,見賢思齊。

低調偷偷說,這個對岸的網站有線上觀看  http://www.letv.com/ptv/pplay/13000


演技優,對白也不落俗套,真不簡單!雖然對白中太常插入主人翁的核心精神,有些刻意,但是仍然是不可多得的好劇!
「大商無算」四個字言簡意賅總結了全劇的思想,不得不佩服對岸的朋友!我們這邊連續劇就配流行歌曲,但他們卻是為了整齣劇創作了非常切題的主題曲啊,就連歌詞都讓人玩味,雖然歌不好聽,但是歌詞寫得真好呢!



简介:作词:曲直、徐沛东
作曲:徐沛东
演唱:徐沛东

疆域无边
商机无限
关山重重路万千
仁爱在心
达江通海
帆影丛丛接九天

诚信在胸
走北闯南
君子爱财道不偏
经天纬地
利民为先
展我中华大商风范

大象无形
大爱无言
大道无名
大商无算

大道无名
大商无算

2011年1月12日 星期三

小醫院真的是很能訓練獨當一面,做出醫療決策的地方

隨著年資增長,我覺得我的動作始終沒有變快,還是都慢吞吞,彷彿沒有任何長進一樣,有時不免會小小的沮喪一下,可是經過一些事件之後,我發現,我最主要顯著的進步,不在速度,而是在臨床決策的精準度。也是因為在小醫院,很多事情可以獨當一面自己決策,所以這樣的進步才能顯現出來。
昨天在加護病房遇到了兩個同樣是有癲癇發作,意識改變,和發燒的病人

第一個是肝硬化末期,有凝血功能異常的病人,出現癲癇、癱瘓、昏迷等症狀,原本還在等待 MRI 檢查,可是就他的病史看來,他也是很有可能有腦出血的,必須立刻確定,否則治療方向和缺血性中風完全相反,而且癲癇其實比較常發生在 ICH,所以當下就給他馬上改急做電腦斷層,果然命中。同樣的事在豐原醫院就有經驗了,一直以為是肝腦病變昏迷,後來才發現是顱內出血。

第二個是過去沒特殊疾病,發燒兩天,癲癇,意識不清。於是我就跟家屬解釋後,立刻做了腰椎穿刺,結果果然就是腦膜炎。診斷的時間非常的早,沒有任何延遲。希望即時的診斷和治療,可以保住這個 41 歲的年輕人。

如果在以前,我做決定是沒有這麼明快的,現在明顯是進步多了!
小醫院真的是很能訓練獨當一面的地方。

昨天值班的一個小插曲是,在進行腰椎穿刺的時候,因為這個病人實在太胖了,又一直亂動,也不能配合擺位,在進行腰椎穿刺的時候,我根本摸不到正確的下針位置。腰部彎曲幅度過小,加上肥肉,根本連脊椎都摸不太到。這時,我靈機一動,突然想到用超音波進行定位的方式。於是我就推來了超音波機,用超音波定位,找到了可下針的區域。當然,故事沒有這麼簡單,即使找到了可下針的區域,他真的很難做,我還是折騰了好一陣子才抽到水。
完成之後,我實在覺得自己很聰明 XD,對於這個我自創的招式很是滿意,結果上網搜尋,才發現 sono-guide lumbar puncture 的方式早在三十年前就有俄國人報告過,而且在國外早已行之有年,我們是因為身處落後國家,老師也沒教這招所以孤陋寡聞,害我本來還很興奮我發現新方法...一查之下才發現自己的無知...
不過,不得不說,超音波如果會用的話,真的是內科醫師的無價至寶啊,不愧為內科七大暗器之首!