最近在偷練這個，真的是超 High 的!

最近在偷練這首 - Basket Case，這是Green Day樂團的老歌了。
算是不錯的 Power cord 基本練習，不過原曲的節奏太多樣，太不規則
記不起來，就照老師的建議，彈簡化版本偷攋，把複雜的地方省略囉...
上次錄「自由」的時候是音樂開太大聲，蓋掉吉他，這次剛好顛倒... orz



旋律很簡單，也只有幾個很基本的和弦，除了對初學者來說速度稍快，
還有彈奏時需要注意在每小節最後半拍時搶拍，先彈奏下一小節的第一個音之外
和弦部份本身沒有太複雜的地方。可是這首歌，卻可以營造出很 High 的氣氛！
一首好歌不一定要寫得很複雜啊！ Green Day 實在是滿厲害的！

後來仔細看了歌詞，才知道他是在寫瀕臨精神崩潰的情緒...orz
然後 Basket Case 在俚語裡面，其實是指精神失常的人
歌詞寫得有點詭異，可是練起來，感覺真的很 High 啊！

這麼 High 的歌其實不太合我的 style，我本來個性是比較安靜的
(雖然我想有人可能不太同意這句話...)
不過，變形金鋼都可以變形了，誰說人不能轉型的呢？ XD

雖然PE很重要，有時也會踢到鐵板... 值班記趣

身體檢查 (Physical Examination, PE) 在內科
是很重要的基本功，透過雙手+聽診器，不用太多的額外檢查，
就可以初步從病人身上的徵象，獲得許多寶貴資訊。
之前有分享過一些關於身體檢查的小心得，不過...
這一套，也不是沒有踢到鐵板的時候... orz

最近的一次值班，再次被 call 有個病人肚子不太舒服
聽診聽起來腸子蠕動還好，敲起來中央有點氣，上腹壓起來有點輕微壓痛
但是除了潰瘍以外，我當下似乎是想不到任何其他類似的常見疾病。
排便問起來也正常，也沒有血便、黑便

再仔細的打量病人一下，好像有一點點黃疸？可是右上腹，
完全沒有膽道問題典型的壓痛，怎麼看怎麼不像。

看著脹大，卻不全像是脹氣的肚子，發現床頭掛著他是腸胃科的病人
經驗告訴我，這可能是個肝硬化的病人，然後他肚子脹大的原因是腹水
我習慣性的做著鈍音移位(shifting dullness)的檢查，
結果似乎並不明顯，可是他在翻身的時候，有感覺到肚子裡面有會動的東西
於是，就跟以前值班遇到的經驗一樣，我跟病人說，肚子裡面可能有水
我找台超音波看一下，如果是因為水太多脹起來，可以放點水
之前值班時，曾經這樣解決了兩次不同病人長久以來的腹脹問題，
而且是連那兩位病人的醫師都沒有注意到，卻在值班被我意外發現腹水
基於先前的經驗，這次我也很篤定的在做完身體檢查就跟病人說，可能有腹水
而且他真的長得太像肝病的病人了...

推來超音波的機器，我習慣性的還是先從上腹部看起，
肝臟看起來很小，表面凹凸不平，而且看起來質地粗糙，又不均質
啊哈！ 這果然是個有肝硬化的病人，果然以前老師說得對
有時候看病人看久了，從面相就感覺得出來他有問題，他肝真的有問題！
所以方才的猜測正確讓我感到小小的得意。

那既然他有肝硬化，因為腹水造成腹脹不舒服就是很合理的了。
我把超音波探頭往下移動，尋找可以抽水的地方，然後我就愣住了
雖然他的確看來有肝硬化，但他肚子裡面卻一滴水都沒有。

那我剛剛敲到的那一大片鈍鈍的聲音，是什麼東西？那不是腹水嗎？
為什麼左邊應該是腎臟的地方我繼續往下找，都找不到腎臟呢？
那視野下那一大片看起來質地很像肝臟的是什麼呢？
又看了幾秒，我才赫然發現，那是個極度腫大的脾臟，
腫到比他已經萎縮的肝臟還大，而腎臟被推擠到很低的地方了
所以我剛剛看到往肚子外面突出的，並不是腹水，而是他的超大脾臟
這的確是個很典型的肝硬化病人，不過我誤判了，那不是腹水，是脾腫大。
還好我們現在生在有超音波的時代，不然要是把他當腹水直接抽下去
那他現在應該是因為醫療失誤脾臟破裂，在開刀房裡面開緊急脾臟切除了。

或許是我功力還不夠，身體評估做得技巧不足，不過單靠一樣檢查，
真的是不可靠啊！ 下次話還是不能先講太滿，不然這樣踢到鐵板真尷尬。

但撇開這次失誤不談，身體評估在值班的時候還是相當好用。
被 call 病人沒有小便，摸摸膀胱，看看有沒有水腫，或皮膚乾燥
常可以快速區分是尿路阻塞造成沒尿，是脫水，還是腎臟衰竭水分滯留
於是我摸摸膀胱之後，就給病人插了尿管，果然就出來了好幾百 cc

一個病況不好的病人，值班時突然就喘起來，並且血氧濃度下降到 65%
呈現缺氧的狀態 (正常人該有 98%)，護理人員 call 我說這病人
可能不行了，先前家屬已經簽了放棄急救，若狀況不好就臨終帶他回家。

一般這種狀況可能就準備插管急救了，但既然他家屬沒有要積極搶救，
這就不是我們的選項了，但也不能因為放棄急救，當下就什麼都不做。

於是，我還是按照平常的標準處理方式，先聽診了兩邊的肺部，
發現右邊呼吸音比較小聲。兩側呼吸音不同，在這病人最常見幾種狀況
右側氣胸、右側肋膜積水、或是右側肺部塌陷都有可能。
在使用正壓呼吸，發生氣胸是很合理的懷疑，但扣診右側聲音並沒有變大，
也沒有其他徵象，血壓也穩定，就覺得不那麼像氣胸。

右側肋膜積水是有可能的，敲起來兩邊聲音不會差太多，並沒有
特別感覺到像積水的鈍音，但扣診有時候不見得準確，且我技巧不足
所以還是商借了超音波，想說如果有積水就幫他放掉一些。

但心裡面還是覺得，積水和氣胸都不太像，雖然家屬一直宣稱病人
沒有咳嗽也沒有痰，但這是個中風長期臥床的病人，意識也不完全清楚
加上使用 BiPAP 正壓呼吸，正是會容易有痰咳不出的高危險群。
於是，雖然家屬一直說他沒什麼痰，我還是要求家屬和看護
把聽起來疑似痰卡住造成肺部塌陷的右側肺部加強拍痰。
本來我也覺得最後可能會在晚上送走這個病人，不過，拍一陣子之後
病人的呼吸速率由 40 降為正常的 20 以下，血氧濃度回到 99%

回到護理站看病人先前的 X 光片，右側上肺葉有肺炎，
更符合因為痰多造成呼吸道阻塞的臨床判斷，經過處置也恢復了。
就這樣，靠著三腳貓爛技術的簡單身體檢查，沒有使用其他藥物或
急救措施，我們救回了這個病人。

所以，雖然不完全可靠，雖然有時後還是會踢到鐵板，
但是把基本的身體檢查學好，在很多時候，適當地使用，
還是一樣可以很好、很強大的啊！ XD

[紀念] 生平第一次收到病人來函感謝...

上班即將滿一年了，今天還是第一次收到病人來函感謝 :)
而且還把住院醫師小弟我列在感謝名單的第一位
我說雖然這病人還只是個孩子，但這孩子還真上道... XD

雖然說上面還有塗改過的錯字，還畫了海綿寶寶跟派大星
不過十出頭歲，能有這份心意我覺得很感動了。
本來我們內科應該不會收到這麼小的病人的，要不是他的症狀太奇怪
應該是要去小兒科才對的吧？

這份感謝函，最讓我印象深刻的是，他住了兩次院，待過兩個病房
他把所有曾經照顧過他的大小全體醫護人員，整個工作團隊都列了上去
不像有些病人，永遠只記得主治醫師，而不知道住院醫師是誰
或只記得醫師，而忘了花最多時間照顧他的其實是護理人員們
我想，這孩子將來會有前途的 :P

不過，下次可以不要畫海綿寶寶嗎 XD
(但是謝謝你旁邊有標注文字說明，不然我還不知道那隻叫派大星)

今天查房的時候，主治醫師跟我的手機都收到簡訊通知他的檢驗報告正常。
某主治醫師說：「上次那個XXX剛剛報告出來了，檢驗出來是陰性的。
他今天剛好也寫院長信箱來函感謝耶，上面還畫了海綿寶寶...」
某住院醫師(好吧其實就是我)：「他上面還畫了兩隻耶」
某主治醫師：(笑)
某住院醫師：「不知道為何要畫海綿寶寶，
難道...他是有覺得我們有誰長得像海綿寶寶嗎？」
某主治醫師：「該不會是在影射我們兩個吧...」 (大笑)
某住院醫師：(苦笑) (內心小聲 OS: 應該只有影射你吧...XD)

我只能說這位弟弟真是太可愛了... 祝你往後的治療順利了。

身在這種很多人都覺得很差，甚至是很多人根本不願意來看的區域醫院，
能夠這樣獲得病人的信任和肯定，對我們來說，其實是非常大的鼓勵。
所以，也謝謝你們，願意相信我們的醫療。

評價

不知不覺，工作快一年了。能得罪的護理站，大概也都得罪光了...
雖然嘴巴上都說，不在乎別人的評價，
但當你其實是很認真在堅持每件事，卻反而被所有人討厭
朋友逐漸變成敵人的時候，要堅持理想，幾乎是不可能的。

異常事件通報，是醫院內一個讓人又愛又恨的東西，
本來是用來提昇醫療品質的機制，卻讓我從此在院內黑掉。
所謂醫療異常事件，是鼓勵醫療人員自己通報發現的各種疏失，
藉由了解系統性的問題和發生原因，改善流程，來提昇醫療品質的手段
不以處罰為目的，而是透過根本原因分析，以改善系統缺失為目標。

本來這是一種立意良善的機制，但是一執行下去，就全走了樣。
護理科拿到通報之後，不檢討系統缺失，卻開始追究個別人員的責任
上位者不思改進方法，而只將通報率作為評鑑時用來作秀的數據
在國內這樣可悲的執行方法之下，原先的用意和效果完全走了樣
而倒大楣的，除了那些照官方說法不該被處罰，私下卻被處罰的人之外，
當然就是那個去通報的人了。
要一次得罪全院的各大護理站，我想應該沒有比異常事件通報更快的方法。

我怎麼可能不知道這樣會得罪人，這樣會黑掉？還是我故意存心找碴？
任何正常人的智商都沒有這麼低吧？ 除非是瘋了否則誰會想跟整間醫院對幹？
如果是存心要打小報告陷害人，那手段也不會這麼拙劣，
我大可以不用具名，何必全部都具名還留聯絡資料？
我不想再去爭辯什麼，爭辯是多餘的，而且只會顯得很虛偽和自以為是。
不管你們現在都是怎麼想，若干年後，如果你們有一天
能夠了解了我為什麼堅持要做這些事情，
希望你們，可以還我一個比較公平一點的評價。
或許今天，你們只會記得遭到投訴之後引起的種種不愉快，
但你們會記得，是誰會值班不管凌晨幾點接到 call 機，
只要有需要，就會在最短時間內出現在病房，從來沒有任何不耐煩嗎？
可以不要只記得不愉快的部份嗎？ 可以也記得別人的努力和堅持嗎？
可以試著去了解，我為什麼明知道會得罪人，要是這樣做嗎？

對於很多事情，我的要求可能比較嚴格，比較龜毛一些。
用你們的話來說，就是很機車。但同樣的，我也是用同樣的標準在自我要求。
我知道我其實做得不好，但是我會學著改進，直到達到該有的水準為止。

當你懷抱著理想，來到一家，你本來並不很想來的醫院上班
然後發現，它跟你想像的完全不一樣，很多不該發生的錯誤每天在發生
然後發現，這些錯誤都被認為是常態，很理所當然，
然後發現，你覺得品質上來說很重要的事情，根本沒有人在意
然後發現，即使你在那裡上班，自己家人生病卻不敢送到那裡去
然後發現，你距離本來的理想，已經越來越遠

90% 的人選擇適應、並習慣這個環境，融入其中
9% 的人選則離開這個地方，換個環境，再也不回來
而我，是那個 1%，試著用盡所有可能的方式，來改變這個環境。
就算 99% 的人都認為小蝦米不可能撼動大鯨魚，
一直以來，我就是想當那 1% 的蝦米。
有些事，是大家都知道該做的，但總是不會有人願意去碰。
要不，你就跟大家一起抱怨一下，然後就算了，
否則，就得自己去當那個人。

如果，我沒有機會能到更好的地方去，
那就要盡一切所能，讓我所在的地方，變得更好一點。
其實，說穿了，我的想法只是這麼簡單而已，而一直以來，我也是這麼活著。
直到我發現，這一路上，朋友慢慢少了。

或許改變環境之前，得先改變的，是很多事情的處理方法吧？

最近，試著用比較柔性的態度處理事情，然後對很多錯誤學著姑息視而不見
有趣的是，關係似乎解凍了些。
但我已經分不清楚，這些看似友善的關係，
到底是因為怕又被投訴，所以才靠偽裝維持的表面的和平，
還是關係真的有好一些了呢？

職場上人跟人之間的相處，為什麼要這麼複雜呢？
為什麼最後總是人被環境同化，但人沒法改變環境呢？

口舌之爭沒有太大的意義，我會用行動去證明。
你們現在可以不同意我，可以因為很多事情看我不順眼
但是希望經過朝夕相處，直到我要離開這裡的那一天，
你們可以真的了解，我實際上是怎樣的人，有著怎樣的理想。

筆記：apt-rdepends - 用來檢查套件相依性的好工具

debian/ubuntu Linux 下用來查看某套件的所有相依套件的好工具
Usage: apt-rdepends

glib/gio 研究心得

之前本來覺得 glib/gio 的 local 檔案系統實做有點問題
後來發現，其實沒有 gvfs，本地端檔案確實還是可以運作的，
只是會不太完整。 因為雖然 g_local_file_copy 裡面
只會顯示「不支援此操作」的錯誤，但 g_file_copy 裡面還暗藏了
fallback 的程式碼，而這部份是可以運作的。
所以大體而言，沒有 gvfs，glib/gio 的檔案 I/O 還是可以
對本地端的檔案提供最基本的支援。

不過，經過實地測試，gio 即使是操作本地端的檔案，
在某些操作上，效能都不是很理想...也比使用 POSIX
的 system call 要慢上非常多倍。看來 gio 還是需要加油啊。

[心得] 病史詢問為內科之本

我這個月在神經科，最近遇到了一個有趣的案例，特此紀錄。
病人為中年女性，在最近幾天感到頭暈、噁心、並且有數次嘔吐，
此外有時感到胸口不適，似乎有心悸的情形。
他的頭暈和姿勢並沒有關係，不像是姿勢性低血壓，也不太像典型的眩暈
日前看過神經科門診，沒有找到確切病因，被給予治療眩暈的藥物，
但無改善，隨後晚上又到急診，稍微打過點滴休息之後，似乎有好一點，
但回家後又開始噁心嘔吐，不舒服，於是隔天又回來門診掛號，被收到神經科住院。

先前他都一直被做神經方面的檢查，翻著舊病歷我也毫無頭緒，
不過身為住院醫師，不管你到底有沒有頭緒，
病人入院時就得乖乖硬著頭皮第一個去接。
於是我到病室內去診視這個病人，病人外觀上看起來虛弱，不舒服
詢問了病史似乎最近飲食上沒有什麼特別，也沒有腹瀉，
家人也沒有類似情形，而且持續了兩三天，症狀問起來也不太像胃炎
過去也沒有發生過類似情形，問來問去都是些不典型的症狀。

身體檢查看似沒有貧血、但脈搏摸起來並不規則，難道是心律不整造成的？
聽診腹部，腸胃並不會翻攪得非常厲害，病人也沒有腹脹或腹痛
神經檢查做了，沒有發現明顯的異常，也沒有眼振的情況
平衡也沒有問題，走路步伐也是好的，沒有類似中風的徵象

檢查來檢查去，實在沒有頭緒，抽血和影像學檢查，看來也無異樣
難道他會需要做胃鏡檢查嗎？
困惑了幾分鐘後，我突然恍然大悟，最重要的其實是病史啊！
馬上翻開病人過去的用藥，再次仔細檢查藥物史！
雖然病人頭暈來藥物一定會先懷疑，但是剛剛我沒看得很仔細
只覺得這些藥都很普通，似乎沒有特別的問題，而且也都吃好一陣子了
但這次再看，搭配剛才匆匆瞥過的心電圖，我趕緊找舊病歷上以前的心電圖比較
病人的心電圖上，這次出現許多新的異位心室收縮，這可以解釋他的心悸
問題是這是哪來的呢？配合檢查藥物史
我找到答案了！

我沒有幫病人安排更多神經方面的檢查了，我開了張抽血單
檢驗毛地黃的血中濃度。

(毛地黃中毒是臨床診斷，並不是靠抽血診斷，有些病人濃度高不一定有症狀，
有些病人濃度還沒超出安全範圍，即可中毒。所以我抽血只是為了作為參考)

是的，這個有心房顫動的病人，造成他症狀的原因是 -
心臟科門診開給他吃的毛地黃

神經症狀 + 腸胃道症狀 + 心電圖變化，這是毛地黃中毒的典型徵兆

他不是眩暈症，腦部也沒有問題，也不需要做胃鏡。
我把他的毛地黃給停用，並且加上其他症狀治療的藥物，
接上心電圖監視器監看他的心律，以免發生心博過緩
隨後跟主治醫師報告情況。

兩天後，病人心跳變得較為正常，我們再次檢驗了毛地黃濃度，
已經下降到正常範圍，病人也不再有頭暈嘔吐的症狀了，順利出院。

這次的經驗，再次驗證了病史對內科的重要。
做了再多檢查，抽了再多血、照了再多片子，往往最後卻會發現
答案就在病史裡面。只要仔細回顧病人過去的病史和用藥，
很多時候就可以找到別人找不到的線索。

僅以此案例與學弟妹分享，看到病人的時候不要只想著開抽血單照片子
然後被一堆抽血報告所困惑。仔細詢問病史和翻閱病人過去的紀錄，
配合床邊身體檢查的結果，會提供很多高科技無法取代的寶貴線索。